Dolor en el Hombro. Tendinitis del supraespinoso.

El músculo supraespinoso ayuda a abducir (separar, despegarlo del cuerpo) el brazo. Cualquier fricción entre el tendón y el acromión (parte específica de la anatomia supraespinosoescápula) normalmente es reducido por la bursa subacromial (situada entre el tendón supraespinoso y el acromión). A veces con el uso y desgaste, la tendinitis del supraespinoso se asocia con la inflamación de la bursa subacromial dando lugar a una bursitis. Incluso puede haber alguna rotura parcial y a veces completa del tendón. Se trata de una zona anatómica tremendamente conflictiva, puesto que el tendón pasa entre el húmero y la escápula por un desfiladero muy estrecho y cualquier inflamación en la zona es susceptible de producir dolor e impotencia funcional.

Los procesos que caracterizan un síndrome de pinzamiento subacromial afectan generalmente otros estructuras, además del tendón del supraespinoso.

Causas:

Las causas de la tendinitis del supraespinoso pueden dividirse en factores extrínsecos e intrínsecos.

Factores extrínsecos: Los factores extrínsecos se desglosan en pinzamiento primario, que es el resultado de la carga subacromial aumentada, y el pinzamiento secundario, que es el resultado de la sobrecarga y el desequilibrio muscular del manguito de los rotadores. En los atletas cuyos deportes estresantes implica movimientos repetitivos sobre la cabeza, se pueden encontrar una combinación de causas.

La tendinitis del supraespinoso también es conocida como síndrome del arco doloroso. La Tendinitis y las roturas parciales en el tendón supraespinoso causas un ‘arco doloroso’, llamado así porque se siente dolor al separar el brazo del cuerpo en un arco de 60º-120º debido a que en ese tramo el tendón roza con el acromion. El supraespinoso no inicia el movimiento de separación del brazo (acción del deltoides) complemente el movimiento a partir de esos grados, de la misma forma, no actúa en los grados finales.

Puede haber otras causas de un arco doloroso. La artritis de la acromio-clavicular articulación también puede causar dolor, pero que es típicamente en la final de la arco, cuando el brazo está casi vertical. Estas pequeñas diferencias nos ayuda a distinguir un proceso de otro.

Factores Intrínsecos: el pequeño espacio por donde trascurre el tendón (acromion, bursa subacromial, ligamentos coracoacromiales, cabeza humeral) provoca que cuando existe una inflamación de la bursa, ésta comprime el tendón, llegando incluso a roturas y/o calcificaciones, provocando un aumento del umbral de dolor, siendo éste agudo, así como impotencia funcional y pérdida de fuerza. La existencia de puntos gatillos activos en el músculo supraespinoso, son causas secundarias de provocar una tendinitis del supraespinoso.

Mecanismo de lesión:

  • Cuando el brazo se eleva por encima de la horizontal esta estructura tendinosa tiende a rozar contra el borde inferior del acromion que se sitúa por encima, lo que es causa de inflamaciones, desgarros e incluso roturas.
  • El denominado “hombro de nadador”, no es más que una situación especial de tendinitis del supraespinoso, debido a un roce mecánico del tendónbursa subacromial contra el arco osteoligamentario corocoacromial. Son propensos a este tipo de patología los nadadores de estilo libre, espalda y mariposa. La cirugía rara vez está indicada en este tipo de tendinitis.
  • Los factores anatómicos como la forma del acromion o un espacio apretado subacromial debido a un ligamento engrosado pueden ser factores predisponentes.
  • Compresión secundaria

La tendinitis del supraespinoso suele atribuirse a la compresión, que rara vez es mecánica en los atletas. La tendinitis del manguito rotador en esta población puede estar relacionado con una inestabilidad sutil y por lo tanto puede ser secundaria a factores como la sobrecarga excéntrica, el desequilibrio muscular, y la inestabilidad glenohumeral o lesiones del labrum. Esto ha dado lugar al concepto de choque secundario, que se define como el pinzamiento del manguito rotador secundario a una disminución funcional en el espacio de salida del supraespinoso debido a la inestabilidad subyacente de la articulación glenohumeral.

La compresión secundaria puede ser la causa más común en atletas jóvenes que hacen movimientos por encima de la cabeza y que a menudo son repetitivos, amplios y estresantes en la estática y la  dinámica de los estabilizadores glenohumerales, dando lugar a microtraumatismos y debilitamiento de las estructuras ligamentosas glenohumerales y conducen a una inestabilidad glenohumeral subclínica. Esta inestabilidad hace mayor hincapié en los estabilizadores dinámicos de la articulación glenohumeral, incluido el tendón del manguito rotador. Estas mayores exigencias puede conducir a la patología del manguito rotador, como desgarro parcial o tendinitis, y, con la fatiga de los músculos del manguito rotador, la cabeza del húmero se traslada anterior y superiormente, rozando en el arco coracoacromial, lo que conduce a la inflamación del manguito rotador. En estos pacientes, el tratamiento debe estar dirigido a la inestabilidad subyacente.

  • Pinzamiento Glenoideo.

Recientemente, se ha sugerido el concepto de choque glenoideo como una explicación de una rotura de espesor parcial del manguito de los rotadores en atletas de lanzamiento, en particular las roturas afectan a la superficie articular del tendón del manguito rotador. Estas roturas pueden ocurrir en presencia de inestabilidad debido al incremento de la fuerza de tracción aumentada en el tendón del manguito rotador ya sea por el movimiento anormal de la articulación glenohumeral o por el aumento de fuerzas en el manguito de los rotadores, necesaria para estabilizar el hombro.

Los estudios artroscópicos de estos pacientes han demostrado choque entre el borde posterosuperior de la cavidad glenoidea y la inserción del tendón del manguito rotador con el brazo colocado en la posición de lanzamiento, abducido y en rotación externa. Las lesiones se observan a lo largo de la zona de fricción en la cara posterior del rodete glenoideo y la superficie articular del manguito de los rotadores. Este concepto se cree que ocurren con mayor frecuencia en el lanzamiento de los atletas y deben ser considerados cuando se evalúan los pinzamiento del manguito de los rotadores y la tendinitis.

Síntomas:

 Dolor en la cara anteromedial del hombro que irradia al cuello y parte superior de la espalda llegando hasta el codo en muchas ocasiones.

– Dolor al separar el brazo del cuerpo lateralmente.

– Cuando queremos subir el brazo por encima de la cabeza la resistencia a este movimiento provocara dolor en tendinopatías con mucha afectación de la estructura interna del tendón. Aún sin una resistencia externa provocará dolor y limitación.

 Limitación funcional y disminución en la fuerza en las actividades de la vida diaria.

– Dolor al apoyar el tendón lesionado, por ejemplo al dormir sobre ese lado.

– Dolor Nocturno.

Tratamiento:

El tratamiento consiste como en el resto de tendinitis o tendinosis en la aplicación de medidas antiinflamatorias (hielo, tratamiento farmacológico…), reposo relativo, y tratamiento físico (cyriax, masaje, electroterapia, etc…) así como ejercicios de fortalecimiento de la musculatura que compone el manguito rotados. Estos tratamientos no son siempre efectivos y suele prolongarse mucho en el tiempo.

Ejercicios Domiciliarios: 

Es imprenscindible la educación del paciente ya que esta puede mejorar el resultado, se le educa sobre la evitación de las actividades de provocación, la patología y artrocinemática adecuada hombro. La educación también hace hincapié en las técnicas apropiadas de calentamiento, las técnicas específicas para potenciar, y las señales precoces de pinzamiento. Se debe realizar un programa adecuado de ejercicios físicos en casa se para prevenir la recurrencia de los síntomas, se muestra a continuación:

Ejercicios de calentamiento

Flexione el cuerpo desde la cintura hasta que el tronco se encuentre paralelo al suelo. Deje que el brazo doloroso cuelgue como un péndulo enfrente de usted y balancéelo lenta y suavemente en pequeños círculos (Figura 2). A medida que el músculo se caliente, haga los círculos cada vez más grandes. Practíquelo durante un minuto.

figura2

Ejercicios de estiramiento

1. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro opuesto. Con la otra mano tome el codo desde abajo y empújelo hacia arriba con suavidad hasta donde sea posible sin que esto le produzca dolor (Figura 3). Mantenga esa posición durante unos segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta la posición inicial. Repítalo 10-15 veces.

figura3

2. Colóquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm. de la pared. Extienda el brazo, coloque la yema de los dedos sobre la pared y súbalos suavemente hasta donde sea posible (Figura 4). A continuación, acérquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco más. El objetivo es alcanzar el punto en donde el brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared. Cuando usted haya llegado lo más alto posible, mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y luego baje los dedos por la pared. Repítalo 5-10 veces.

figura4

3. Manténgase erguido y coloque el dorso de la mano del lado afectado sobre su espalda. Con la otra mano, lance el extremo de una toalla de baño sobre el hombro sano y tómelo con la mano que se encuentra atrás de la espalda. Jale con suavidad la toalla con la mano sana, elevando el brazo doloroso (Figura 5). No jale la toalla con violencia, hágalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor. Mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posición inicial. Repítalo 10-15 veces.

figura5

4. Coloque la mano del brazo doloroso atrás de su cintura. Con la palma dirigida hacia la espalda, trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible, como si los dedos caminaran hacia arriba por la columna vertebral (Figura 6). Mantenga esa posición durante unos segundos y luego permita que la mano se deslice hacia la cintura. Repítalo 5-10 veces.

figura6

5. Sitúese con la espalda apoyada en la pared. Con las palmas frente a frente, entrelace los dedos y coloque las manos en la nuca. Trate de mover los codos hacia atrás hasta que toquen la pared (Figura 7). Manténgalos ahí durante unos segundos y luego muévalos hacia delante. Repítalo 10-15 veces.

figura7

Ejercicios de fortalecimiento

Necesitará unas pesas de 0.5 – 2.5 Kg. para ejecutar estos ejercicios; las latas de alimentos son útiles, pero es más fácil sostener las pesas de gimnasia.

1. Acuéstese sobre su espalda con el codo junto al costado y flexionado a 90 grados, de manera que el antebrazo se dirija hacia fuera. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa, hasta que ésta apunte hacia el techo; luego regrese a la posición inicial (Figura 8) Repítalo 10 veces. A medida que el hombro se fortalezca, repítalo hasta 20 veces.

figura8

2. Acuéstese sobre su costado y mantenga el codo cerca del cuerpo y flexionado a 90 grados, como en el ejercicio 1. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa, hasta que ésta apunte hacia el techo; luego bájela (Figura 9). Repítalo 10 veces, hasta llegar a 20 veces a medida que el hombro se fortalezca.

figura9

3. En posición de pie o sentado, sostenga las pesas en ambas manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso. Extienda los brazos unos 30 grados hacia delante, levántelos suavemente hasta que se encuentren un poco abajo del nivel del hombro y luego bájelos (Figura 10). (No los eleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede perjudicar a los músculos y a los tendones por esfuerzo excesivo). Repítalo 10 veces y aumente el número de repeticiones en forma gradual hasta llegar a 20.

figura10

Retorno al juego o al trabajo:

El retorno a las actividades laborales o deportivas se restringe hasta que se restablece el rango completo de movimiento sin dolor tanto el relacionado con el descanso como con la actividad, y los signos de provocación de compresión son negativos. La evaluación isocinética de la fuerza debe ser del 90% en comparación con el lado contralateral. La reanudación de actividades se completa poco a poco, primero durante el entrenamiento, para desarrollar resistencia, trabajar en la modificación de técnica/mecanismos, y simular una situación de juego. Los pacientes deben estar libres de síntomas. Para prevenir la recurrencia, el paciente debe continuar con ejercicios de flexibilidad y de fortalecimiento después de regresar a las actividades deportivas.

Bibliografía:

Artículo publicado en efisioterapia.net

1. Javier Pérez. “Fisioterapia del complejo articular delhombro:Evaluación y tratamiento de los tejidos blandos”. Ed Masson.

2. Graham Apley. “Manual de ortopedia y fracturas. Ed Masson. (1997)

3. Henri Neiger. “Estiramientos analíticos manuales, técnicas pasivas”. Ed Panamericana. (1998).

4. S. Brent Brotzman. “Rehabilitación ortopédica clínica”. Ed. Elsevier.

5. Gil Martínez. “Lesiones en el hombro y fisioterapia”. Ed. Arán.

6. Enciclopedia Médico quirúrgica.: Rehabilitación del hombro no operado (26-210-B-10)

7. Platero Rico Domingo, Ruiz Sánchez Francisco y Ruiz Santiago Fernando. Diagnostico y tratamiento en patología del manguito rotador. México.

8. Dr. Martínez Flores David. Hombro Doloroso. Revista boliviana de Ortopedia y Traumatología. Vol. 13 No 1 Octubre 2005.

9. Mylo Glasea Ward, Fisher Chris y Murthy Darmesh. Treatment protocol for an acute large rotator cuff repair. Physiotherapy 90 (2004) 217–220. USA

10. Cerdeño JD., Vírseda A. Peña J. Protocolo de Hombro. http://www.efisioterapia.net/articulos/protocolo-hombro.

11. Institut Ferran. Barcelona [acceso 1 Julio 2012]. Hombro doloroso. Disponible en: hhttp://www.institutferran.org/hombro_doloroso.htm

 

Acerca de franfisio81

Fisioterapeuta 653 CLM.

Publicado el 5 de septiembre de 2013 en Fisioterapia, Músculo Esquelético, Tendinopatías y etiquetado en , , , , , . Guarda el enlace permanente. 2 comentarios.

  1. Hace tres meses una caida de escalera de marmol me provoco 4 fracturas de humero (no expuestas) y varias astilladuras en el brazo derecho . Fui operado a la semana y a los treinta dias comence con los pequeños primeros movimientos . 15 dias despues ya comence con kinesiologia , incluso comence de a poco con actividades ,siempre cargando el brazo no lesionado.Hoy se cumplen 25 sesiones de kinesiologia y magnetoterapia mas otro tanto(y mucho mas) ya que repito toda la actividad una o dos veces por dia en mi casa . El tema de mi consulta es el siguiente ; si bien no puedo pretender que no exista el dolor , les pregunto si ese dolor es normal y cuanto tiempo se extendera y por otro lado les consulto sobre lo siguiente : cuando realizo los ejercicios de elevacion de brazo siento un dolor insoportable en la parte superior del hombro . Mi kinesiologa me dice que es un roce de la cabeza del humero con la escapula que solucion tiene dicho roce ? . Tengo 59 años .Muchas gracias

    • Hola Mario!

      En primer lugar disculpa por la tardanza en la respuesta. Vamos a ver, respecto al dolor, resulta dificil de precisar cual será la evolución del mismo, puesto que mientras haya algo que no funcione bien, el cuerpo siempre responderá con la señal de alerta, que es el dolor. Si las fracturas han sido bien reducidas y los tejidos blandos circundantes quedan bien, sin cicatrices ni lesiones, las posibilidades de que el dolor remita son altas. Ocurre con frecuencia que éstas lesiones múltiples dañan en parte al tejido nervioso que por allí discurre, si observar en imágenes de Google (p.ej.) el recorrido del nervio axila y sus ramas en nervio mediano, cubital o radial, verás que dependiendo de hacia donde se dirijan los fragmentos óseos, las posibilidades de que alguna rama resulte dañada son relativamente altas. El tejido nervioso se puede recuperar, pero es desesperantemente lento.

      Respecto al dolor al realizar los movimientos de flexión anterior y abbucción, podemos estar ante un síndrome de hombro congelado, la cápsula articular se inflama y duele, como el hombro es una articulación un tanto particular, con muy poco margen para la inflamación puesto que el acromion y el humero se aproximan mucho durante estos movimientos, cual mínima alteración puede afectar a la movilidad del hombro.

      Lo que ocurre es que la cápsula se inflama y probablemente la bursa subacromial también, esto limita la movilidad y produce dolor, como el hombro no se mueve, se atrofia, se adhiere y se queda rígido por lo que sino se pone remedio se puede dar que al final la movilidad sea casi imposible.

      A parte de continuar con la rehabilitación de movilidad y fuerza, te recomiendo la colocación de frío local sobre la zona al acabar las terapias. Habla con tu médico para la prescripción de medicamentos antiinflamatorios y si sigue sin resolverse el problema, plantear la infiltración de corticoides y analgésicos.

      Mucho ánimo con esa recuperación.

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