Luxación Traumática del hombro. Diagnóstico y Actuación.

CONSIDERACIONES SOBRE LA ARTICULACIÓN GLENO-HUMERAL (HOMBRO).

Hay en la anatomía de la articulación del hombro, hechos importantes que ayudan a explicar la patogenia, sintomatología, complicaciones y tratamiento de esta luxación.

A modo de recuerdo señalamos algunos hechos básicos, pero sería aconsejable un estudio más acabado del problema.

  • Es una articulación de gran movilidad.
  • Hay una gran laxitud cápsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular.
  • Desproporción entre el tamaño de las superficies articulares correspondientes. La glenoides (superficie articular de la escápula) es muy pequeña y la cabeza humeral muy grande, a pesar de existir un rodete articular que mejora la congruencia articular. Ello articulacion_del_hombro
  • La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por allí escapa la cabeza humeral.
  • El nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del húmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequeña. Por ello su capacidad de elongación es mínima. Tiene una pequeña zona de sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo.
  • La cavidad glenoídea presta inserción al rodete de ampliación, en el cual a su vez busca sujeción la cápsula articular. Es tan sólida esta unión que, con mucha frecuencia, se desprende la inserción del rodete en el hueso, quedando intacta la unión entre cápsula y rodete.
  • No existen rebordes óseos que impidan la salida del húmero, como ocurre con el fémur y la pelvis en el miembro inferior.
  • Existen puntos débiles donde no hay refuerzos efectivos, sólo algún ligamento que suele resultar insuficiente.

Los detalles anatómicos referidos ayudan a explicar por qué la luxación del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones.

Mecanismo de producción:

Son dos los mecanismos que provocan la luxación:

  • Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación, impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación.
  • Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular.

Anatomía Patológica:

La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-inferior de la cápsula articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete glenoídeo, vasos, nervios, músculos y sus inserciones. Los desgarros son extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a un proceso de cicatrización, fibrosis, retracción y rigidez. Debe tenerse en cuenta la sucesión de estos procesos anatomopatológicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias.

Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquíter; la violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por tracción o contusión ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos).

Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.

Ubicación de la cabeza humeral luxada

En el 95% de los casos la luxación es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones.

  • Luxación sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma espontáneamente en pre-glenoídea o sub-coracoídea, por contracturaluxación hombro muscular.
  • Luxación sub-coracoídea: la cabeza está colocada en un plano más superior, inmediatamente bajo la apófisis coracoídea y es la más frecuente de todas las posiciones anteriores posibles.
  • Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más elevado, directamente bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto-clavicular. También es una posición muy rara.

SINTOMAS Y DIAGNÓSTICO

En general el diagnóstico es simple; al antecedente de la caída, la posición del brazo, enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetándose el antebrazo con el codo flectado, revela lo que ha ocurrido.

Cuadro clínico

  • Enfermo joven.
  • Con el antecedentes de una caída con el brazo en abducción y rotado al externo.luxacion2
  • Brazo fijo en abducción ligera.
  • Aplanamiento del contorno del hombro; “hombro en charretera”, producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, éste cae vertical hacia abajo.
  • Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral.
  • La región sub-acromial está vacía; y allí puede introducir sus dedos bajo el acromion: “golpe de hacha” sub-acromial.
  • Miembro inferior en ligera rotación interna; palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrás.
  • El brazo aparece algo más largo, especialmente en la luxación infra-glenoídea.

Diagnóstico por imagen:

– RADIOLOGÍA: Es el medio complementario de diagnóstico inicialmente más importante, más asequible y menos costoso para valorar luxaciones y posibles lesiones óseas asociadas (fractura troquíter, fract. glenoides, etc.). Presenta sus inconvenientes, como la radiación, especialmente preocupante en niños y embarazadas

• Rx simple: Proyección antero-posterior en posición neutra, en rotación interna (la más importante para valorar posible fractura de troquiter) y en rotación externa (puede ocultar posible fracturas troquiter, pero se evidencian mejor las posibles calcificaciones tendinosas que orienta hacia un carácter crónico de las lesiones ), ya que fragmentos óseos pueden entorpecer las maniobras de recolocación y precisar reducción/reparación quirúrgica.

rx luxado

El resto de métodos que mencionaremos se deben realizar una vez reducida la luxación, para confirmar/descartar lesiones asociadas.

• RMN: Especialmente indicado para valoración de partes blandas articulares (cápsula, ligamentos, músculos, tendones, liquido articular, colecciones sanguíneas, etc) y también partes óseas. La más definitoria.

 

luxacion-hombro3

• Artro-RMN: en caso de sospecha de una lesión capsular, ó partes blandas que no se objetiven correctamente con una RMN simple; ó en el caso de un 1º episodio traumático muy intenso en que se sospeche lesiones asociadas intensas que requieran reparación quirúrgica inmediata. Se ha de destacar que actualmente está indicado en una 1º luxación en deportistas de élite una reparación quirúrgica y sutura precoz de las lesiones cruentas que comporta una mejor cicatrización, de ahí la importancia de poder realizar ésta prueba diagnóstica lo más breve posible, en cuanto a tiempo.

artrohombro

• TAC: indicado para valorar estructuras óseas como fracturas troquiter y de glenoides que pasen desapercibidas en un estudio radiológico simple .

TRATAMIENTO.

Las maniobras por las cuales se reduce la luxación debieran ser tan suaves que, en general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla.

Así, pudiera intentarse esta reducción sin anestesia, en casos excepcionales:

  • Luxación de menos de dos horas.
  • Enfermo joven.
  • Enfermo tranquilo y confiado.
  • Cirujano con una buena experiencia traumatológica.

Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano, que es excepcional que se intente la reducción sin ella. En luxaciones que tengan ya más de dos a tres horas, en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hace fácil una fractura del cuello del húmero, con mucho dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se carece de la debida experiencia, resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia.

Son tres los métodos más usados para conseguir la reducción.

Método hipocrático:

Se consigue la reducción practicando una suave tracción del miembro, colocando la cabeza humeral en rotación externa suave; usando el talón del propio operador como punto de apoyo al húmero, se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocándola a nivel de la glenoides; con un suave movimiento de rotación interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la tensión muscular y el movimiento de rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular:

hipocrates

Técnica

  1. Enfermo tendido de espaldas.
  2. El operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo.
  3. Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo-pie izquierdo), junto a la axila, entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húmero, sin presionar con el talón en el fondo de la axila.
  4. Tracción suave, firme, sostenida.
  5. Suave y lenta rotación externa, que desencaja la cabeza humeral.
  6. Cuidadosa aducción del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del talón; así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides.
    Es el momento más peligroso de la maniobra. El talón desnudo, actuando como dinamómetro, va indicando el grado de la presión ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso osteoporótico, puede provocar fácilmente la fractura del cuello del húmero.
  7. Manteniendo la tracción y la aducción del brazo, mediante una suave rotación interna se reduce la luxación.

Maniobra de Kocher:

Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa a la que describió al luxarse; si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción, se verá que con la tracción, rotación externa, aducción del brazo y por último, con la rotación interna, se ha hecho seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que siguió al luxarse.

Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxación sin recurrir a la anestesia general.

kocher

Técnica

  1. Enfermo acostado, codo flectado en 90º.
  2. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla.
  3. Tracción sostenida, manteniendo el brazo en ligera abducción.
  4. Manteniendo la tracción, hacer rotación externa del brazo, en forma muy suave, firme y sostenida, hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla).
    Es el momento más peligroso de la maniobra. Si la cabeza del húmero no está libre, si hay fuerte contractura muscular, si hay dolor y si la maniobra es descontrolada y violenta, la fractura del cuello del húmero es inminente.
  5. Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa, llevar el codo hacia adentro (aducción del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la línea media, sobre el hemitórax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular.
  6. Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto.
    Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a través de la brecha articular.

De inmediato, el operador siente un pequeño impacto de la cabeza al entrar en su cavidad; los relieves normales del hombro se recuperan; desaparece la cabeza en el surco deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos del hombro son normales.

Desconfíe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reducción: puede no ser sino que la manifestación del desplazamiento de la cabeza de una posición a otra: subglenoídea y subclavicular a subcoracoídea y vice versa.

Técnica de Stimson:

Muy poco usada entre nosotros. Consiste en:

  1. Colocar al enfermo en decúbito ventral.
  2. Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante 10 a 15 minutos.
  3. Suaves movimientos de rotación interna y externa, logrando conseguir la reducción.

Es un procedimiento fácil, que no implica desarrollo de una técnica complicada, ni trae consigo ningún riesgo; ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando el operador carezca de expedición con las técnicas anteriormente mencionadas.

Stimson

Procedimiento post-reducción

La reducción de la luxación no determina el fin del tratamiento; quedan por cumplir los siguientes procedimientos:

  • Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y color de los vendaje-de-velpeau-cgtegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia).
  • Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida.
  • Inmovilización del hombro, de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa.

El vendaje Velpeau es una buena inmovilización, que se debe mantener por 10 a 15 días, para iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el médico por lo menos una vez por semana y realizados todos los días y varias veces al día.

No se autoriza la práctica de actividades deportivas, atléticas, de esfuerzo físico, antes de los dos a tres meses.

Los plazos señalados son más largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad.

Texto de http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_67.html y http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/13318/1/LUXACIONES%20DE%20HOMBRO.D.CONTINGENCIA.MME.word.pdf

Acerca de franfisio81

Fisioterapeuta 653 CLM.

Publicado el 8 de octubre de 2013 en Músculo Esquelético, Traumatología y etiquetado en , , , , , . Guarda el enlace permanente. Deja un comentario.

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