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Síndromes Geriátricos: Deprivación sensorial, Alteraciones del oído.

Aunque la afección más popular es la presbiacusia, debido a las alteraciones psicológicas y sociales que origina, el anciano puede presentar las mismas enfermedades del adulto, incluso algunas con mucha mayor frecuencia.

En todo caso, estas enfermedades presentan en la persona mayor unas características especiales que hay que tener en cuenta a la hora de valorar al paciente.

La sordera tiene un efecto adverso sobre las funciones cognitivas, conducta emocional y bienestar social, y puede ser un factor con peso específico considerable para llevar una vida independiente.

Prevalencia.

Cerca de un 25% de las personas de 65-74 años y hasta el 50% de los mayores de 75 años sufren una pérdida de audición.

Clasificación:

Oído externo

  1. Tapón de cerumen.
  2. Otitis externa.
  3. Otitis externa maligna.
  4. Tumores benignos.
  5. Lesiones precancerosas.
  6. Tumores malignos.

Oído medio

  1. Otoesclerosis.
  2. Otitis media aguda.
  3. Otitis media crónica.
  4. Tumores.

Oído interno

  1. Presbiacusia.
  2. Acúfenos.

Oído externo

1, Tapón de cerumen

Motivo de consulta: Paciente que refiere hipoacusia (de transmisión) y/o inestabilidad y mareos, así como sensación de ocupación y autofonía.tapóncera

Exploración y diagnóstico: Por otoscopia se visualizará el tapón de cerumen obstruyendo el conducto auditivo externo (CAE).

Actitud terapéutica: Extracción:

  1. Reblandecimiento del tapón mediante gotas tópicas disolventes.
  2. Extracción con agua templada mediante jeringa apropiada.
  3. Nunca usar pinzas para su extracción.

Complicaciones de la extracción: breve crisis vertiginosa por la introducción de agua muy caliente o fría.

2. Perforación timpánica

Motivo de consulta: Paciente que consulta por hipoacusia (de transmisión), otalgia, drenaje por el oído y acúfenos. Entre sus antecedentes personales destaca otitis media o traumatismo mecánico o barotrauma.perforacióntimpano

Exploración y diagnóstico: En otoscopia se visualiza la perforación timpánica.

Actitud terapéutica: El tímpano roto o perforado tiende a recuperarse por sí solo en dos meses. Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y prevenir la infección.

La reparación quirúrgica está indicada cuando:

  • Hipoacusia de conducción significativa.
  • Infección crónica y otorrea.
  • Presenta riesgo de aparición de colesteatoma.

La edad avanzada no es una contraindicación para la reparación en un paciente que esté por lo demás sano.

3. Otitis externa

Motivo de consulta: Paciente que consulta por OTALGIA (al presionar el trago), hipoacusia (de transmisión) y en ocasiones prurito (cuando la etiología es otomicosis).otitis externa

Exploración y diagnóstico: En la otoscopia se aprecia el oído enrojecido e inflamado, incluyendo el canal auditivo, el cual puede aparecer similar a un eccema con descamación de la piel.

La palpación o manipulación del oído externo aumenta el dolor. El cultivo del drenaje del oído puede revelar la presencia de bacterias u hongos.

Tratamiento: Generalmente, la aplicación tópica de gotas que contienen antibióticos para combatir la  infección y corticoides para reducir el prurito y la inflamación es efectiva. Ocasionalmente, los medicamentos tópicos se complementan con pastillas.

En casos en que el dolor sea muy severo, se pueden usar analgésicos, y también resulta útil la aplicación de calor sobre el área afectada para reducir dicho dolor.

4. Otitis externa maligna o necrotizante.

Motivo de consulta: Anciano diabético o inmunodeprimido que consulta por otitis externa pertinaz y progresiva. El cuadro se puede acompañar de focalidad neurológica (parálisis facial periférica).

Diagnóstico: El cuadro es producido por pseudomona aeruginosa.

En la otoscopia llama la atención la presencia de tejido de granulación con formación de pólipos y esfacelos en las paredes del conducto. Posteriormente necrosis de tejidos adyacentes.

Realización de tac craneal.

Tratamiento: Es un cuadro poco frecuente, pero muy grave (mortalidad 50%).

Tratamiento con ciprofloxacino 400 mg/12 h iv o ceftacidima iv 2 g/8 h.

Cuidados locales con desbridamiento quirúrgico.

4 Tumores benignos.

Queratosis seborreica

Motivo de consulta: Consulta por lesión elevada, irregular, untuosa al tacto, con formación de quistes y surcos que pueden sangrar.

Tratamiento: Extirpación quirúrgica.

5 Lesiones precancerosas.

Cuerno cutáneo

Motivo de consulta: El paciente consulta por neoformación verrugosa claramente delimitada de la epidermis con superficie ligeramente rugosa, que, localizada en el pabellón auricular, no afecta al cartílago.

Tratamiento: Extirpación quirúrgica.

Queratosis senil

Motivo de consulta: Aparición de elevación de la piel sobre el pabellón auricular y el conducto auditivo externo mal delimitada y superficie áspera, intacta y parcialmente cubierta con costras que no infiltra el cartílago. Carecen de fositas y surcos característicos de la queratosis seborreica.

Es la lesión precancerosa más frecuente en el anciano.

Tratamiento: Extirpación quirúrgica.

6 Tumores Malignos.

Carcinoma espinocelulartumormaligno

Motivo de consulta: El paciente presenta tumor exofítico mal delimitado, superficie ulcerada, localizado en el borde del pabellón, infiltra el cartílago. Crece lentamente y produce metástasis en ganglios linfáticos.

Tratamiento: Extirpación quirúrgica amplia y vaciamiento cervical ganglionar si hay extensión regional.

Pronóstico: Lesiones pequeñas del hélix o antehélix tienen una tasa de curación a los cinco años del 95%, mientras que las lesiones próximas al meato auditivo tienen peor pronóstico.

Oído Medio

1. Otitis media aguda.

Motivo de consulta: El paciente presenta hipoacusia, autofonía, acúfenos y otalgia.

Diagnóstico: Otoscopia: tímpano hundido y/o congestivo.otitis media

Ante todo anciano que presenta una otitis aguda o serosa, especialmente si es unilateral, se debe explorar el cavum para descartar patología tumoral.

Tratamiento: Tratamiento de la infección si existe.

2. Otitis media crónica.

Motivo de consulta: Se caracteriza por la aparición de procesos infecciosos que se prolongan durante más de seis semanas o bien cuando los episodios se presentan tres o más veces al año. Ausencia de dolor e hipoacusia.

Diagnóstico: Otoscopia: perforación del tímpano y supuración fétida.

Cultivo del exudado.
Tratamiento: Antibioterapia y plantear cirugía.

 Oído Interno

1. Presbiacusia.

Motivo de consulta: El paciente presenta hipoacusia de percepción pura, es decir, no hay separación entre la conducción ósea y aérea. Es bilateral y aproximadamente simétrica.

Comienzo insidioso, nunca bruscamente; precozmente aparecen dificultades para la audición de sonidos agudos (timbre del teléfono, pájaros…).

Alteraciones de discriminación en ambientes ruidosos o en conversaciones cruzadas. Oyen pero no entienden.

Diagnóstico: Audiometría tonal y verbal:

La curva total desciende gradualmente y bilateral de las frecuencias agudas con conservación de las graves.

Hay discordancia entre la inteligibilidad, la discriminación y la curva tonal.

Tratamiento: Médico: carece de terapia eficaz. Refuerzo psicológico o pautas de comunicación:

  1. Mire de frente a la persona que tiene pérdida de audición para que ella pueda ver su cara cuando usted hable. Esto le permite a una persona con deficiencia de la capacidad auditiva observar las expresiones faciales, los gestos y movimientos corporales y de labios, todas claves que facilitan la comunicación.
  2. Hable lentamente y pronunciando.
  3. Durante las conversaciones, apague la radio o televisión. Ambiente silencioso.
  4. Hable levemente más fuerte que lo normal, pero no grite. El grito puede distorsionar su habla.
  5. Reformule las afirmaciones con oraciones más cortas y sencillas si cree que no están entendiendo lo que dice.

Rehabilitador: prótesis acústica.

Una persona con hipoacusia bilateral debería usar audífonos bilaterales, ya que permiten mejorar la discriminación, la localización del sonido y percibir mejor las conversaciones en lugares con ruido. Sin embargo, muchas personas no pueden permitirse comprar dos aparatos. El coste normal de un audífono es de 1.000-2.500 euros.

Si la única opción es colocar un audífono, debe colocarse en el que tenga menor hipoacusia.

2. Acúfenos.

Motivo de consulta: Los acúfenos, tinnitus o ruidos de oído, tan frecuentes en el anciano, representan uno de los problemas más difíciles de resolver.

Tratamiento: Pueden mejorar con medicación vasorreguladora.

3. Patología vestibular.

Motivo de consulta: Cualquier alteración de estas estructuras origina un desequilibrio que se va a expre- sar en forma de crisis vertiginosa (sensación errónea de giro de objetos), desequilibrio (pérdida del balance corporal en la bipedestación), mareo (sensaciones vagas o inespecíficas o vista nublada).

Muchos procesos pueden producir este cuadro.

4. Enfermedad de Meniére.menieres

Motivo de consulta: Crisis vertiginosas intensas, cortejo vegetativo, hipoacusia brusca, acúfenos. Sensación de plenitud auricular. Intercrisis libres de síntomas.

Tratamiento: Restricción de sal y el uso de diuréticos.

El uso episódico de antivertiginosos es útil para el tratamiento de los episodios de vértigos.

Texto extraído de un artículo de deprivación sensorial publicado por la SEGG (sociedad española de Geriatría y Gerontología.)

Síndromes Geriátricos: Deprivación sensorial, alteraciones visuales.

Es evidente que los déficit sensoriales tales como las alteraciones visuales y auditivas limitan funcionalmente al anciano, tanto para tareas básicas como instrumentales, aumentando la dependencia, reduciendo la movilidad y aumentando el riesgo de accidentes domésticos y caídas. Desde el punto de vista ojohumanocognitivo y social, dificultan la comunicación y las relaciones sociales, haciendo que disminuyan las actividades fuera del domicilio, se tienda al aislamiento y originen mayores situaciones de ansiedad y estrés. El aislamiento social, se ha comprobado que aumentan el riesgo de deterioro cognitivo y de delírium en circunstancias adversas. Es esencial conservar las funciones visuales para un estilo de vida independiente; para ello debemos saber distinguir lo fisiológico de lo patológico, y para ello haremos un repaso práctico de la patología más frecuente en el anciano.

El sentido de la vista y sus enfermedades más frecuentes en el anciano.

Prevalencia

La prevalencia de la ceguera depende enormemente del ámbito donde se mida. Las personas que tienen entre 65 y 75 años tienen una tasa del 4 al 5% de problemas visuales. Por encima de los 75 años las cifras llegan al 20% aproximadamente.

Las opacidades del cristalino suponen la primera causa de ceguera reversible (cataratas), mientras que la degeneración macular asociada a la edad es la primera causa de ceguera irreversible en el mundo civilizado.

Pruebas Diagnósticas

Valoración de la visión por el médico no oftalmólogo.

  •  Historia clínica y anamnesis orientada. Deben investigarse antecedentes familiares de pérdida de visión, sobre todo en casos de glaucoma, degeneración macular, Diabetes mellitus, etc. Es importante determinar el curso de la queja actual, tiempo de evolución y existencia de dolor.
  • Exploración de agudeza visual:desde lejos, con uso de optotipos a distancia adecuada y con buena iluminación. Deben tomarse datos de cada ojo por separado y podemos ayudarnos de estenopeico para valorar un posible defecto de refracción mal corregido. La visión próxima puede explorarse usando letra impresa habitual. Debido a la presbicia, los ancianos deben usar lentes para cerca, que en ausencia de patología deben proporcionar una buena visión.
  •  Exploración de campos visuales por confrontación, o con ayuda de la rejilla de Amsler.
  •  Exploración de visión cromática con las tablas pseudosincromáticas.
  • Medida de presión intraocular con el tonómetro. Una presión superior a 21 mmHg indica patología y es criterio de derivación al especialista.
  • Oftalmoscopia: La miosis habitual en el anciano aconseja el uso de midriáticos de acción corta. Obtenemos extensa información sobre el esta- do de la retina.

Patologías más frecuentes:

1. Cataratas.

Son opacidades del cristalino en cualquiera de sus capas.

Clínica: Al originarse una miopización por aumento del índice de refracción es típico que los pacientes refieran una mejoría de la visión de cerca, se pueden Cataratapercibir los objetos con un tono amarillento. Cuando las opacidades son periféricas la clínica es muy discreta o inexistente, pero si son centrales lo más típico es la disminución de la tolerancia a los deslumbramientos (luz solar, faros de coches, luces brillantes…) y disminución de la sensibilidad al contraste (en habitaciones poco iluminadas y dificultad para imágenes con poco contraste, como, por ej., los rostros). Borrosidad y distorsión de la visión, incluso diplopía monocular.

Diagnóstico: Bajo dilatación pupilar y con observa- ción directa o lámpara de hendidura, se pueden ver las opacidades del cristalino.

Tratamiento: Extirpación quirúrgica o mediante facoemulsificación, con posterior instauración de lente intraocular. La extirpación de la catarata mejora la agu- deza visual en el 96% de los pacientes.

2. Degeneración macular asociada a la edad.

Se trata de la atrofia de las células de la región cen- tral (macular) del epitelio pigmentario de la retina, que causa pérdida de visión central. Es la causa más fre- cuente de ceguera irreversible en mayores de 60 años.

Clínica: Disminución progresiva de la agudeza visual, alteración de la visión de los colores (discromatopsia), alteración del tamaño y forma de los objetos degneración macular(metamorfopsia), deslumbramiento y pérdida del campo visual central.

Existen dos formas:

  • «Seca» o no exudativa, donde por oftalmoscopio predominan las zonas atróficas.
  • «Húmeda» o exudativa por neovascularización subretinal, donde el líquido seroso de la coroides se filtra y causa un desprendimiento parcial del epitelio de la retina.

Diagnóstico: Por oftalmoscopio se pueden ver drusas blanquecino-amarillentas y material exudativo.

Tratamiento: No existe tratamiento curativo ni preventivo. La fotocoagulación con láser de las membranas neovasculares en la forma exudativa puede mejorar la evolución si se detecta a tiempo. Se sugiere que el cinc y los antioxidantes pueden ralentizar su progresión, aunque sin grado de evidencia suficiente.

3. Glaucoma.

Se trata de una enfermedad caracterizada por la triada:

  • Aumento de la presión intraocular por encima de 21 mmHg.glaucoma
  • Concavidad y atrofia de la cabeza del nervio óptico.
  • Pérdida del campo visual.

Clínica: Existen dos formas:

  1. De ángulo estrecho, en el que se interrumpe el flujo acuoso por obstrucción del ángulo de la cámara anterior del ojo. Puede ocasionarse de forma aguda tras una dilatación pupilar súbita y cursa con dolor ocular, eritema, distorsión visual y cefaleas.
  2. De ángulo abierto (90% de casos), por obstrucción crónica de bajo grado al flujo acuoso de la cámara anterior. En este caso es una enfermedad insidiosa y sin síntomas; posteriormente ocurre una pérdida del campo visual muy lenta, que una vez establecida puede ser irreversible.

Diagnóstico: Se identifica midiendo la presión intraocular, examinando el fondo de ojo y midiendo los campos de visión.

Tratamiento: La terapia está indicada cuando las presiones están constantemente elevadas o existen alteraciones del campo visual o por el oftalmoscopio. El tratamiento médico intenta disminuir la producción de líquido acuoso por el músculo ciliar (bloqueadores betaadrenérgicos, como el timolol tópico), o aumentar el drenaje acuoso con análogo de prostaglandinas: latanoprost. También se usan inhibidores de la anhidrasa carbónica. El tratamiento quirúrgico incluye distintas posibilidades, como la iridectomía, iridotomía periférica o la trabeculoplastia con láser.

4. Retinopatía diabética

Trastorno crónico de la microvascularización de la retina por la microangiopatía diabética del paciente.retinopatía

Clínica y diagnóstico: Existe una pérdida progresiva de la agudeza visual. Oftalmoscópicamente podemos diferenciar dos formas:

  • Exudativa. Se forman microaneurismas y las venas se vuelven tortuosas. Existen hemorragias en forma de llama y hemorragias puntuales.
  • Proliferativa. La isquemia de la retina forma vasos frágiles que se adhieren a la parte posterior del vítreo. La hemorragia de estos vasos frágiles origina hemorragia intensa en el vítreo y pérdida visual súbita.

Tratamiento: El control estricto de la glucemia a largo plazo puede reducir la incidencia de retinopatía. La fotocoagulación en las zonas avasculares evita la formación nueva de vasos.

Urgencias oftalmológicas frecuentes en el anciano:

En general, las pérdidas bruscas de visión, monola- terales y dolorosas suelen acompañarse de hiperemia    conjuntival y precisan de un correcto diagnóstico diferencial del ojo rojo. Algunas de éstas constituyen verdaderas urgencias oftalmológicas, como son la uveítis anterior, glaucoma agudo, escleritis, queratitis o conjuntivitis aguda. Describimos algunas:

  • Hemorragia en el vítreo. Suelen ocurrir en pacientes con trastornos vasculares (diabetes mellitus, hipertensión arterial). Los síntomas dependen de la cantidad de sangre, de la localización y de la extensión. El tratamiento depende del grado de hemorragia y puede ir desde el simple reposo hasta la vitrectomía.
  • Desprendimiento de retina. Es la separación de una de las capas de la retina (epitelio pigmentario). Los síntomas son destellos luminosos (fotopsias), sensación de ver moscas volando y si la retina se desprende se aprecia como un telón que impide la visión. El tratamiento es quirúrgico.

desprendimiento retina

  • Oclusiones vasculares:

• Embolia de la arteria central de la retina. Pérdida de visión fulminante, y por oftalmoscopio se aprecia palidez de la retina con mancha rojo cereza (la mácula).

• Trombosis de la vena central de la retina. Pérdida de visión menos brusca. Imagen de oftalmoscopio con hemorragias alrededor de la papila.

  • Herpes zóster ocular. Es frecuente por la participación de la división oftálmica del nervio trigémino en una infección por virus herpes zóster. Causa conjuntivitis, queratitis, epiescleritis y uveítis. Requiere el tratamiento inmediato con antivirales parenterales a altas dosis.
  • Arteritis de la temporal o de células gigantes. Se trata de una enfermedad vascular sistémica que puede involucrar las ramas de la carótida que suministra al ojo. Si participa la arteria oftálmica puede aparecer ceguera. Debe sospecharse si existe historia de cefaleas temporales, sensibilidad en cuero cabelludo y elevación de la VSG. Suele precisar biopsia diagnóstica, y debe tratarse con corticoides a altas dosis.

Ceguera monocular transitoria o amaurosis fugaz. Es la clínica típica de la isquemia transitoria de la retina debida a émbolos. Debe investigarse causa embólica, como la fibrilación auricular, enfermedad de carótidas o endocarditis.

Texto Extraído de artículo sobre Síndromes Geriátricos de SEGG.

Síndromes Geriátricos: La desnutrición en el anciano.

DEFINICIÓN:

Trastorno de la composición corporal, caracterizado por un exceso de agua extracelular, un déficit de potasio y de masa muscular, asociado con frecuencia a una disminución del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta del huésped a la enfermedad y su tratamiento. Se trata de un cuadro clínico complejo caracterizado por un déficit de nutrientes, que tiene como consecuencia la aparición de alteraciones en el crecimiento, desarrollo y mantenimiento de la salud.

Podemos distinguir varios tipos de desnutrición:

  • Desnutrición calórica: enfermedades crónicas que afectan negativamente a la ingesta, caquexia con pérdida muscular generalizada y ausencia de grasa subcutánea, No suelen tener edemas periféricos y las proteínas viscerales son con frecuencia normales, a expensas de una disminución de las medidas antropométricas. Desarrollo gradual.
  • Desnutrición proteica: inicio y desarrollo rápidos produciéndose una disminución de los depósitos de proteína visceral. Suele ser secundaria a un estrés elevado en pacientes con apariencia de bien nutridos. Frecuentes edemas.
  • Desnutrición mixta: sujetos que previamente presentan un grado de desnutrición calórica y que sufren un proceso agudo provocando una desnutrición calórico-proteica por no poder hacer frente a los requerimientos proteicos.

PREVALENCIA:

  • Anciano sano en residencia: 2 %
  • Anciano en su domicilio: 5-8 %desnutrición
  • Ancianos enfermos institucionalizados: 50 %
  • Ancianos en hospital por patología médica: 44 %
  • Ancianos en hospital por patología quirúrgica: 65 %
  • España: población general 12 % de ellos el 70 % ancianos

CAMBIOS EN EL ANCIANO QUE PUEDEN AFECTAR A LA ALIMENTACIÓN:

  • Alteración de los órganos sensoriales: disminución del olfato, disminución del gusto, disminución de la salivación
  • Alteración de la deglución
  • Alteración de la masticación
  • Alteración de la motilidad gastrointestinal
  • Hipoclorhidria (B12, Fe, Ca)

FACTORES DE RIESGO:

  • Edad > 80 años.
  •  Vivir sólo.
  • Viudo/a hace menos de un año.
  • Cambio reciente de domicilio.
  • Patologías “descompensables”: EPOC, diabetes, insuficiencia cardiaca.
  • Patologías “inductoras” de dependencia funcional: Parkinson, ACVA, artrosis
  • Deterioro cognitivo.
  • Polifarmacia.
  • Ingreso hospitalario en el último año
  • Necesidad de atención sanitaria al menos una vez al mes.
  • Mala situación económica.

desnutricion2

VALORACIÓN NUTRICIONAL:

La ausencia de un método de valoración nutricional que pueda ser considerado como “gold standard” dificulta notablemente la tarea. Están descritos en la literatura múltiples métodos de cribado y de valoración nutricional. Todos tienen ventajas y desventajas lo cual hace difícil elegir uno como el más adecuado.

Hay que tener presente que el diagnostico de desnutrición no puede basarse en un único dato sino en la síntesis de la información obtenida a partir de diferentes pruebas. Se deben incluir datos de la historia clínica, parámetros antropométricos y determinaciones bioquímicas que nos aportaran la información necesaria para realizar la valoración nutricional.

Algunas escalas para la valoración del riesgo de desnutrición son éstas: Malnutrition Universal ScreeningTool (MUST) ESPEN; Nutritional Risk Screening (NRS): ESPEN; Mini-Nutritional Assessment (MNA); Valoración global subjetiva (VGS); Control nutricional: CONUT (Ulibarriet al 2002).

Las escalas de valoración del estado nutricional más conocidas son éstas: Mini-Nutritional Assessment (MNA); Clasificación CIE-9.

Los principales indicadores que nos deben hacer sospechar que el paciente está entrando en situaciones de desnutrición son los siguientes:

  • Pérdida de > 5 kgs peso
  • Sobrepeso o bajo peso (IMC < 22 o > 27)
  • Albúmina sérica < 3.5 gr/dl
  • Cambios del estado funcional
  • Ingesta inadecuada de alimentos
  • Circunferencia braquial < 10.
  •  Pliegue tricipital < 10% o > 95%
  • Déficits carenciales (folatos o B12)
  • Linfocitos < 1500
  • Colesterol < 150 mg/dl

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Búsqueda de signos de malnutrición:

  • Pelo: alopecia, cabellos quebradizos (déficit proteico, ác grasos)desnutrucion1
  • Labios: tumefacción, fisuras, quielosis (déficit vit B2)
  • Lengua: atrofia papilas, glositis (déficit grupo B)
  • Ojos: fotofobia, enrojecimiento conjuntival, xeroftalmia (déficit vit A y B)
  • Piel: sequedad, descamación, despigmentación (déficit B2, B3, B8)
  • Hiperqueratosis folicular (vit A)
  • Dermatitis (déficit vit B3)
  • Palidez (anemia)
  • Edemas (déficit proteico)
  • Uñas: estrías transversales (déficit proteico), coiloniquia (déficit Fe)
  • Hígado: hepatomegalia por infiltración grasa
  • Esqueleto: deformaciones en calota, deformaciones MMII.
En la valoración nutricional se deben recoger datos como:
  • Medidas antropométricas
  • Peso
  • Talla
  • IMC
  • Perímetro del brazo (PB)
  • Perímetro de la pantorrilla (PP)
  • Pliegue tricipital (PT)
  • Perímetro de cintura

ALIMENTACIÓN BÁSICA ADAPTADA:

Una vez se ha determinado la existencia de un cuadro de desnutrición, se han evaluado las causas y se han establecido unos objetivos para cada paciente, es el momento de analizar que adaptaciones se pueden llevar a cabo en la alimentación para conseguir resolver el problema. Estamos hablando de purés pre-elaborados, espesantes, complementos nutricionales, etc. Debemos tener en cuenta una serie de puntos a la hora de establecer las adaptaciones, el alimento debe cumplir estos requisitos:

  • Deben ser alimentos de textura modificada, fáciles de masticar y deglutir , sencillos de preparar.
  • Destinados a adaptar la alimentación oral a las necesidades de las personas con dificultades para alimentarse correctamente.
  • Tienen la finalidad de nutrir, conservar el placer de comer y facilitar la preparación del alimento.
  • Existen productos industrializados de ABA.
  • Conservan el aspecto de comida de la casa 􏰀 Son fáciles de masticar y de deglutir.
  • Son sencillos de preparar
  • Contienen alta densidad nutricional
  • Los contenidos son definidos (sal, azúcar, colesterol).
  • Pueden sustituir, o enriquecer los platos hechos

TIPOS:

1. Alimentos de textura modificada de alto valor nutricional:

-Desayunos y meriendas: papillas de cereales, compotas de frutas.

-Comidas y cenas (purés): carnes, pescado, aves, huevos, verduras y frutas. instantáneos o para hervir al fuego.

2. Espesantes y bebidas de textura modificada:

-Espesantes
Productos que aumentan la consistencia de líquidos y puré sin afectar el sabor, en frío o caliente.

-Aguas gelificadas y bebidas espesadas: Son líquidos espesados en textura gel, listos para su uso, en varios sabores.

espesante

3. Módulos:

Nutrientes específicos que permiten enriquecer la dieta oral de forma controlada

Proteínas de alto valor biológico; Hidratos de carbono; fibras; vitaminas y minerales; Aminoácidos, Lípidos: TCM

4. Dietas completas de textura adaptada:

Hiperproteicas y normoproteicas, dulces saladas, instantáneas.

SUPLEMENTOS:

Toda prescripción de suplementos nutricionales debe ir siempre precedida de una valoración del estado nutricional que demuestre desnutrición o riesgo nutricional.

Debe cumplir los siguientes criterios:

  • Que el paciente presente una ingesta oral insuficiente
  • Que haya fracasado el intento de optimizar la dieta oral y/o que presente alteraciones en la deglución, capacidad de absorción alterada, o circunstancias sociales que hagan difícil una modificación dietética.
  • Mantener los consejos dietéticos simultáneamente
  • Reevaluar periódicamente la eficacia de los suplementos orales.

Presentación:

Tipos de suplementos

batidos

  • Nutrientes
  • Energéticos densidad calórica ≥ 1,5 kcal/ml 􏰃 Proteicos: aporte de proteínas ≥ 18%
  • Mixtos: energéticos y proteicos
  • Con o sin fibra
  • Patología: Específicos: diabetes, insuficiencia renal, mal absorción de grasas, úlceras por presión
  • Sabor: chocolate, vainilla, café, damasco, frutilla,…
  • Consistencia: polvo, líquido, semisólido (pudding, natillas) y barritas
  • Envase: brik, botella de cristal, lata

Las formas de administración debe ser siempre prioritariamente por vía oral, se buscarán todas las formas posibles para conseguir que la persona sigue tomando alimentos por boca. Sin embargo hay una serie de circunstancias que imposibilitan esta vía, demencias evolucionadas que se niegan a comer, cuadros neurológicos que cursan con disfagias severas y procesos agudos. Para estos casos se plantean las vías de alimentación alternativas como puede ser el sondaje nasogástrico (SNG) que debe plantearse como solución temporal, nunca definitiva. La colocación de vías parenterales, igualmente como solución temporal. Como solución definitiva la implantación de una sonda percutánea que se coloca directamente sobre el abdomen y conecta con el estómago, sonda PEG.

Texto extraído de documento PDF de Dra, Ma Dolores Aicart  y Dr. Antonio Tramontano Centro de salud Rafalafena. Castellón.

La deshidratación en el adulto mayor.

Ahora que se acercan las fechas de verano y con ellas llega el calor, llegan también los problemas de deshidratación en los adultos mayores, así que es importante que conozca el cuadro clínico y sepa como actuar. En la gente mayor se dan muchas circunstancias que hacen que sean más sensibles a padecer estos cuadros. En las personas mayores la composición de agua es menor, los mecanismos renales no funcionan de igual forma, tienen disminuido el reflejo de la sed, toman medicamentos diuréticos que en muchas ocasiones forzarán un balance negativo de lo que se bebe con lo que se elimina, presentan cuadros crónicos de diarreas o vómitos. Por todo esto, se encuentran junto a los niños, entre los grupos de riesgo.

El agua es el principal componente de nuestro organismo.

La mayor parte del organismo humano es agua. El volumen de agua corporal total en el adulto joven es de alrededor del 60% del peso. Dos tercios del líquido que hay en el cuerpo está dentro de las células (líquido intracelular) y del tercio restante una cuarta parte está en la sangre y el resto en el espacio entre las células (líquido aguacorporalextracelular).

La cantidad de agua corporal disminuye con la edad. De hecho, a los 80 años es posible que sólo entre un 45% y un 55 % sea agua. Esto pone a las personas mayores más cerca del punto donde pueden aparecer los problemas.

El organismo tiene unos controles internos que sirven para regular la cantidad de agua. Lo hace intentando no perder más agua de la que se ingiere. Cuando por algún motivo se ingiere menos o se pierde más, estos sistemas se ponen en marcha y producen la sensación de sed, además de hacer que el riñón deje escapar menos agua. De esta forma se evita el déficit.

Las necesidades de agua diarias son aproximadamente de 2 litros. El aporte tiene que reponer lo que perdemos normalmente con la orina, que suele ser 1,5 litros, y lo que se pierde con el sudor, la respiración y las heces (llamadas pérdidas insensibles, porque no resultan fáciles de medir)

Deshidratación

La deshidratación se produce cuando se pierde una cantidad significativa de líquido extracelular. Normalmente se pierde sólo agua, pero a veces también se pierden sodio, potasio u otros electrolitos que van disueltos en este líquido.

En estos casos, además de deshidratación, el afectado padecerá otros problemas, como la hiponatremia (déficit de sodio). Todos estos problemas se agrupan con el nombre de desequilibrios hidroelectrolíticos.

Los motivos para que aparezca la deshidratación pueden ser de dos grandes tipos. En primer lugar, porque se pierda una cantidad excesiva de líquido. En segundo, porque no se ingiera el líquido suficiente.

La pérdida excesiva de líquido puede deberse múltiples razones: la sudación excesiva por ejercicio o una enfermedad febril, los vómitos, la diarrea, las hemorragias, las quemaduras (al destruirse la piel se evapora una gran cantidad de agua), el mal uso del tratamiento con diuréticos, y muchas otras.

La falta de aporte de líquido puede ser porque no se sienta la necesidad de beber (como sucede en la demencia y otras enfermedades cerebrales) o porque alguna enfermedad impida beber (como una enfermedad digestiva o el estar inconsciente).

Las enfermedades que causan deshidratación son más peligrosas en los niños y los mayores. Estos tienen más vulnerables los mecanismos renales, endocrinos y neurológicos que regulan la cantidad de agua, y tienen menos reserva de agua (menor porcentaje), por lo que ante cualquier enfermedad son más susceptibles a deshidratarse.

Síntomas:

  • Boca pegajosa o reseca
  • Letargo o coma (con deshidratación severa)
  • Ausencia o disminución del gasto urinario; la orina aparece de color amarillo oscuro
  • Ausencia de lágrimas
  • Ojos hundidos.

deshidratación

También puede igualmente presentar vómitos, diarrea o sentir que no puede “retener nada”. Todo lo anterior podría estar causando la deshidratación.

Examen clínico y pruebas complementarias:

El examen físico puede mostrar también signos de:

  • Presión arterial que baja cuando usted está acostado y luego se para.
  • Demora en el llenado capilar.
  • Presión arterial baja.
  • Turgencia deficiente de la piel: la piel puede no mostrar la elasticidad normal y regresar lentamente a su posición al ser pinzada en un pliegue por el médico (normalmente la piel regresa rápidamente a su posición). Signo del pliegue
  • Frecuencia cardíaca rápida.
  • Shock.

Los exámenes pueden ser:

  • Análisis bioquímico de la sangre (para verificar los electrolitos, especialmente los niveles de sodio, potasio y bicarbonato)
  • Nitrógeno ureico en la sangre (BUN)
  • Conteo sanguíneo completo (CSC)
  • Creatinina
  • Gravedad específica de la orina

Se pueden realizar otros exámenes para determinar la causa específica de la deshidratación, (como por ejemplo el nivel de azúcar en la sangre para verificar la presencia de diabetes.

Tratamiento:

Tomar líquidos generalmente es suficiente en casos de una deshidratación leve. Es mejor tomar pequeñas cantidades de líquido frecuentemente (utilizando una cuchara o una jeringa en los bebés y en los niños), en vez de tratar de forzar una gran cantidad de líquido de una sola vez. La ingesta de grandes cantidades de líquido de una sola vez puede producir más vómitos.

Las soluciones de electrolitos o las paletas de helados son muy efectivas y están disponibles en las farmacias. Las bebidas para deportistas contienen mucho azúcar y pueden causar o empeorar la diarrea. Igualmente, evite el uso del agua como primer recurso de reemplazo de líquidos en bebés y niños.

En los casos de deshidratación moderada a grave, puede ser necesaria la hospitalización del paciente y la administración de líquidos intravenosos. El médico intravenosointentará determinar y luego tratar la causa de la deshidratación.

La mayoría de casos de virus estomacales (también llamada gastroenteritis viral) tiende a resolverse espontáneamente después de unos cuantos días.

Más información en puleva salud y la página web médica de MedlinePlus

Las ayudas técnicas en la vida diaria del anciano.

Qué son

Las ayudas técnicas son cualquier objeto, equipo o producto utilizado para aumentar, mantener o mejorar las habilidades de las personas con discapacidad, de tal forma que promueven la independencia en todos los aspectos de la vida diaria de la persona. Reconocen las desigualdades en las que se encuentran las personas con discapacidad, por lo que procuran compensar o equiparar oportunidades. Debido a la naturaleza dinámica de las personas, pueden variar en el transcurso de la vida de la persona y según el entorno.

Éstas deben considerar las necesidades particulares y características de la persona. Así mismo, para facilitar su utilización, se debe tomar en cuenta cómo es el entorno en el que se desenvuelve la persona. Es decir que los requerimientos varían no sólo dependiendo de las características particulares de la persona, sino, que también de las condiciones del lugar en que va a ser utilizada, por ejemplo, una silla de ruedas para ciudad y una para la playa.

Características de las ayudas técnicas

Toda ayuda técnica debe ser sencilla, eficaz (produce el efecto deseado y satisface las necesidades para las que ha sido concebida), es segura y fácil de manipular y utilizar.

  • Necesaria y eficaz: en el sentido que no se prescribe o utiliza sin que exista una necesidad real por ésta. Produce el efecto deseado y responde a las ayudastecnicasnecesidades para las que ha sido concebida.
  • No restrictiva: no limitará o reducirá otras funciones, capacidades o actividades.
  • Criterio técnico: no está contraindicada para la persona, no debe existir ninguna circunstancia que se oponga al uso de la ayuda técnica.
  • Segura: evita riesgos innecesarios
  • Calidad – Precio: es de gran importancia que los materiales sean resistentes, duraderos, fáciles de limpiar y de bajo costo. La resistencia de los materiales y la estructura propia de la ayuda técnica inciden directamente en la calidad de ésta y en su vida útil. La necesidad imperante de que las ayudas técnicas sean duraderas y del menor costo posible, responde a que gran parte de la población que enfrenta una discapacidad, incurre en mayores gastos que una persona que no la enfrenta.
  • Fácil obtención: la adquisición de una ayuda técnica debe ser oportuna, de modo tal que la persona tenga posibilidades de usarla desde el preciso momento en que se detectó la necesidad. De igual menera, no sirve de mucho la prescripción de un dispositivo de elevado costo (que no pueda ser costeado) o que no está disponible en el mercado.
  • Aceptada por el usuario: es requisito indispensable que la persona acepte utilizar la ayuda técnica, y que ésta se sienta lo más natural y cómoda posible ésta.
  • Mantenimiento: el mantenimiento de la ayuda técnica debe ser posible, de bajo costo y cercano. Así mismo, se debe disponer de repuestos para las mismas.
  • Son dinámicos, varían en el transcurso de la vida de la persona y según el entorno.

¿Por qué es necesaria una ayuda técnica?

Existen cuatro razones principales por las que se hace necesario el uso de una ayuda técnica:

  • Si para realizar una o varias actividades se requiere un esfuerzo desmesurado. Ejemplo: silla de ruedas para una persona que le cuesta mucho caminar.
  • Como prevención de un proceso degenerativo. Ejemplo: zapatos ortopédicos.
  • Para evaluar el funcionamiento de un individuo.
  • Durante la rehabilitación. Ejemplo: ejercitadores.

CLASIFICACIÓN DE AYUDAS TÉCNICAS

Existen gran número de ayudas técnicas, según la normativa internacional este es el nivel básico:

  • Ayudas para terapia, entrenamiento y aprendizaje de la comunicación en lengua materna y extranjera, se incluyen grabadoras y receptores de audio.
  • Ayudas para el entrenamiento y aprendizaje en comunicación alternativa y aumentativa para permitir la comunicación interpersonal; se incluye Braille, lengua de signos; ayudas para el entrenamiento de las capacidades cognitivas, para la comunicación, información y señalización, incluyendo ayudas para leer, escribir, telefonear y alarmas de seguridad.
  • Ayudas para el aprendizaje de la continencia, son dispositivos para entrenar a una persona a controlar su vejiga y/o intestinos.ayudastecnicas2
  • Ayudas para el entrenamiento de las capacidades cognitivas diseñadas para mejorar las capacidades en las que se basan las actividades de razonamiento y lógica
  • Ayudas para el entrenamiento y el aprendizaje de tareas básicas, incluidas actividades relacionadas con el conocimiento básico que es necesario para desarrollar nuevas capacidades en educación y otras actividades requeridas para la vida en sociedad.
  • Ayudas para la educación, contempla ayudas para el estudio y la adquisición de capacidades en todas las áreas, así como para el entrenamiento y el aprendizaje profesional.
  • Ayudas para el entrenamiento y el aprendizaje profesional, que contempla habilidades sociales, así como las necesarias para la manipulación de productos y bienes.
  • Ayudas para la formación artística. Equipo para adquirir habilidades funcionales y/o herramientas que permitan la expresión artística.
  • Ayudas para el entrenamiento y el aprendizaje de habilidades sociales por medio de las cuales se aprende cómo interactuar con el mundo externo.
  • Ayudas para el entrenamiento y el aprendizaje en actividades de la vida diaria relacionadas al cuidado y la protección personal.

AYUDAS TÉCNICAS PARA DEAMBULACIÓN

Las ayudas para la deambulación son el tipo de ayuda técnica más importante y frecuente. Pueden ser manejadas por un brazo como los bastones y las muletas o por los dos brazos como los andadores. La prescripción de estos dispositivos debe efectuarse en el momento adecuado y el paciente ha de reunir unas condiciones mínimas para poder usarlas.

Bastones y muletas

  • Los bastones, al igual que las muletas, sirven para facilitar la marcha aumentando la estabilidad, al ampliar la base de sustentación y/o reduciendo la carga sobre una o ambas extremidades inferiores. Los bastones están hechos de madera o de aluminio ajustable en altura. Son las ayudas para la deambulación bastonesmás sencillas y, por este motivo, tienden a ser olvidados en la atención temprana de personas que precisan ayuda en los momentos iniciales de su discapacidad para la marcha. De hecho, cuando se le sugiere a un paciente el empleo de un bastón, con gran frecuencia lo suele rechazar como signo de senilidad o discapacidad. Están indicados en déficits funcionales de una o ambas extremidades inferiores provocados por patología musculoesquelética o neurológica. Cuando los déficits son muy importantes se preferirán las muletas a los bastones, y si están afectados los miembros superiores será necesario modificarlos. Los bastones simples resultan inestables si se aplican sobre ellos fuerzas superiores al 20-25% del peso corporal. Su principal función es proporcionar equilibrio y aumentar la sensación de estabilidad. Si se precisa mayor soporte y estabilidad se usarán las muletas, en primer lugar las de apoyo en antebrazo.
  • La altura óptima que debe tener tanto el bastón simple como la empuñadura de los bastones ingleses es la equivalente a la existente desde el trocánter mayor al suelo. Los bastones con varios puntos de apoyo en el suelo proporcionan una mayor base de apoyo, y por tanto, mayor estabilidad que los bastones simples. Representan un paso intermedio, de uso temporal, entre la marcha en paralelas y el empleo de otro tipo de bastón. Se utilizan sobre todo en hemipléjicos. Las muletas de apoyo simultáneo en antebrazo y codo están indicadas en poliartritis con rigidez del codo en flexión y/o con limitaciones de la movilidad de la muñeca, en parálisis del tríceps braquial o de manos y también muñecas dolorosas o traumatizadas. Las muletas de apoyo axilar están contraindicadas en artropatías de hombro por la importante tensión que causan en su estructura.

Andadores

  • Representan las ayudas para caminar manipuladas por dos brazos. Existen dos tipos fundamentales. Por un lado, los que tienen incorporados unas ruedecillas para facilitar su desplazamiento y, por otro lado, los que no las llevan. A unos y otros se les pueden adaptar dispositivos especiales para apoyo en antebrazo o varios tipos de empuñaduras Las indicaciones generales de los andadores son personas con debilidad en uno o ambos miembros inferiores, personas con trastornos de equilibrio o aquellas que presentan un cuadro de disminución global de la fuerza pero que mantienen la suficiente en los miembros superiores como para manejarlo. La altura puede ser regulable y se recomienda que la empuñadura de un andador simple se sitúe como en los bastones simples, es decir, deben quedar a la altura de los trocánteres mayores. En los de apoyo antebraquial la altura idónea es la distancia desde el antebrazo al suelo con el codo flexionado 90º. Los componentes accesorios pueden o no estar presentes y suponen un peso añadido. Entre los más utilizados están los frenos, el asiento, la cesta o bolsa y la bandeja.

andadores

Existen otras muchas más ayudas técnicas para el vestido, para el baño, para la alimentación, para el cuidado personal, adaptaciones para la vivienda, para el coche… Pero queríamos centrarnos en la definición de ayuda técnica y enfocarlo sobre todo a la movilidad.

Información extraída de CNREE y Ortotecsa.

Los trastornos de la marcha en el anciano.

Los trastornos de la marcha son ningún género de dudas, uno de los problemas más frecuentes de la edad geriátrica, suponen un riesgo muy grande contra la integridad física de la persona, por las posibles caídas y suponen una de las principales causas de ingreso en Residencias.

La pérdida de la capacidad de deambulación o sus alteraciones, suponen un problema no sólo a nivel físico sino también a nivel psicológico, puesto que supone la pérdida de la capacidad de ser independiente, de tomar decisiones acerca de donde ir y cuando hacerlo, lo que suele llevar a la persona a un cuadro mixto de problema físico y psicológico, que dificulta todavía más su abordaje a la hora de la recuperación.

Debemos saber diferenciar lo que son cambios propios de la edad, de lo que son marchas patológicas asociadas a enfermedades, existiendo muchas veces una delgada línea entre ellas, que imposibilita diferenciar que es propio de los años y que es secundario a enfermedades.

Epidemiología

 En un estudio de 260 personas mayores de 60 años presentaban alteración de la marcha el 15 %. En otro estudio de 467 personas tenían alteración de la marcha el Trastornos marcha13 % entre los 65 y 74 años, el 28 % entre los 75-84 años y el 44 % entre los 85 años y mayores .Las alteraciones del equilibrio también son frecuentes entre la población anciana, causando riesgo de caídas y lesiones relacionadas con las caídas. Cada año se caen el 20-30 % de los ancianos que viven independientemente.

En el 25 % de los casos se produce una lesión importante y en el 5 % una fractura. Los trastornos de la marcha contribuyen considerablemente al riesgo de caídas y a las lesiones relacionadas con las caídas. La lesión accidental es la sexta causa de muerte en personas mayores de 65 años (No la caída en sí, los problemas asociados a la inmovilidad), siendo las caídas la principal causa de lesión en este grupo de edad. Muchas personas mayores limitan voluntariamente su actividad debido a su preocupación sobre su capacidad motora y el miedo a caerse . Debido a esto, para muchas personas mayores que viven solas, el trastorno de la marcha es un factor que determina la decisión de ingresar en una residencia.

Factores anatómicos y fisiológicos de la marcha normal

El hombre necesita alcanzar una postura de bipedestación estable antes de iniciar la marcha. En la posición erecta, la estabilidad mecánica se basa en el soporte musculoesquelético que se mantiene por un equilibrio dinámico en el que se encuentran implicados diversos reflejos posturales. Estas respuestas posturales son generadas por la integración de los estímulos aferentes visuales, vestibulares y propioceptivos en el contexto de decisiones voluntarias y continuos ajustes inconscientes del sujeto. Las respuestas posturales consisten en contracciones sinérgicas y coordinadas de los músculos del tronco y de las extremidades, corrigiendo y controlando el balanceo corporal, y manteniendo la postura vertical del cuerpo . Una vez que el cuerpo se encuentra erecto y estable, puede empezar la locomoción.La marcha tiene dos componentes principales: equilibrio y locomoción. El equilibrio es la capacidad de adoptar la posición vertical y de mantener la estabilidad. La locomoción es la capacidad para iniciar y mantener un paso rítmico. Estos componentes de la marcha son diferentes pero están interrelacionados.

 Efectos de la edad en la marcha

Los cambios atribuibles a la edad modifican las características de la marcha. Sin embargo, la edad avanzada no debe acompañarse inevitablemente de alteración de la marcha, puesto que hay personas que alcanzan la novena década de vida sin apenas limitaciones. En la edad avanzada pueden asociarse diferentes factores que contribuyen a incrementar los cambios atribuibles a la vejez o a que aparezca un trastorno de la marcha con determinadas características.

Aunque los cambios de la marcha relacionados con la edad, tales como la reducción de la velocidad y el acortamiento del paso, son más aparentes a partir de los 80 años, la mayoría de los trastornos al caminar se relacionan con una enfermedad subyacente y suelen hacerse más patentes cuando ésta progresa.

Diferentes estudios han señalado que en relación con la edad avanzada aparece pérdida de fuerza en los miembros inferiores , deterioro de la sensibilidad vibratoria y de la visión, especialmente de la periférica . Los cambios musculoesqueléticos que ocurren con la edad y el declinar del estado cardiovascular también deben ser tenidos en cuenta. El balanceo anteroposterior del tronco se encuentra aumentado en los ancianos, especialmente en aquellos que se caen. Varios autores han encontrado correlación entre el balanceo postural y el riesgo de caerse.

Estos datos sugieren que el deterioro de los reflejos posturales parece ser un importante factor en la alteración de la marcha y de la postura en la vejez.

Finalmente, pueden existir errores en la valoración central de la información sensorial, o del cálculo de las respuestas motoras apropiadas. No obstante, aunque el deterioro del equilibrio puede estar directamente relacionado con la edad, la falta de equilibrio clínicamente significativa suele ser una consecuencia de trastornos neurosensoriales añadidos .

Clínica

No debemos olvidar que aunque un análisis concienzudo de la persona y su historial médico, puede aportar información importante acerca de cual es el problema Trastornos de la marcha1que afecta a la marcha, la mayoría de los casos existen una multitud de trastornos que actúan de forma concomitante, aportando cada cual una limitación que luego se reflejará en la marcha global. Por citar unas cuantas posibilidades, una alteración de la marcha caracterizada por tropiezos y caídas puede deberse a un trastorno piramidal, extrapiramidal, cerebeloso o neuromuscular. Otro aspecto a considerar es que los pacientes con alteraciones de la marcha suelen referir, además de la dificultad para caminar, caídas o miedo a caerse, pocos otros síntomas.

La pérdida de fuerza en los miembros inferiores puede manifestarse de diferentes formas. Sensaciones de pesadez, rigidez o de falta de la respuesta motora deseada pueden ser los síntomas iniciales de una lesión piramidal, paraparesia espástica o de una hemiparesia.

Existencia de procesos degenerativos sobre la columna con repercusión sobre los nervios periféricos, con dolor y falta de fuerza, alteración en los pies, degeneración en articulaciones intermedias, trastornos de la vista y el oído, enfermedades degenerativas como el Parkinson (Marcha festinan), Alzheimer y su tendencia a vagabundeo, lesiones ligamentosas y alteración de la propiocepción, son sólo algunos ejemplos de trastornos que van a influir de manera decisiva en el equilibrio y en la marcha.

Los reflejos posturales se evalúan mediante la maniobra del empujón. El explorador se coloca detrás del paciente y, después de advertirle de la maniobra que se va a realizar, tira bruscamente de los hombros hacia atrás (el paciente es empujado hacia el explorador). Se considera estable al paciente si permanece de pie sin ayuda e inestable si se hubiera caído de no habérsela proporcionado.

En la marcha deben tenerse en cuenta la forma de inicio, la longitud del paso, la separación pie-suelo y el balanceo de miembros superiores.La valoración de los movimientos del tronco incluye la capacidad de sentarse en una silla, de levantarse de una silla manteniendo los brazos cruzados y de darse la vuelta estando tumbado en una camilla.

Examen de la postura y de la marcha

Postura

  • Postura de la cabeza, de las extremidades y del tronco
  • Bipedestación con base espontánea
  • Bipedestación con los pies juntos

Marcha

  • Inicio
  • Longitud del paso
  • Separación pie-suelo
  • Balanceo de miembros superiores
  • Marcha en “tandem”

Maniobras especiales

  • Maniobra de Romberg
  • Maniobra del empujón
  • Levantarse de una silla

Examen articular, motor y sensitivo (decúbito)

  • Movilización articular pasiva
  • Masa muscular
  • Tono
  • Fuerza
  • Movimientos del tronco (darse la vuelta)
  • Reflejos profundos
  • Maniobra talón-rodilla

La aplicación de la escala de Tinetti permite una valoración del equilibrio y de la marcha. En los pacientes con alteración de la marcha, la prueba “Up & Go” cronometrada proporciona información sobre el equilibrio, la marcha y la capacidad funcional. Se registra el tiempo transcurrido desde que el paciente se levanta de una silla provista de apoyabrazos (de una altura aproximada de 46 cm), camina una distancia de 3 metros, se da la vuelta, vuelve caminando y se sienta nuevamente

Etiología

Las alteraciones de la marcha pueden ser debidas a múltiples causas, como consecuencia de los diversos sistemas anatómicos implicados en la deambulación. En un estudio de 35 pacientes mayores de 65 años con alteración de la marcha, efectuado en un hospital general, la mayoría consideraban el dolor como la causa mas frecuente de su dificultad para caminar.

Otras causas señaladas fueron falta de equilibrio, rigidez, mareo, acorchamiento y debilidad. En este estudio se encontró que la artrosis fue el diagnóstico primario en el 35% de los pacientes. No obstante, el 75% de los pacientes tenían mas de un diagnóstico que contribuía a la alteración de la marcha. Las enfermedades cerebrales focales, miopatías severas, enfermedades cerebelosas y neuropatías periféricas producen cambios de la marcha que suelen ser característicos y que habitualmente permiten un diagnóstico clínico fácil. Por el contrario, las alteraciones de la marcha debidas a enfermedades cerebrales bilaterales suelen ser de difícil diagnóstico.

Frecuentemente, los cambios compensatorios predominan y enmascaran las características de la alteración simétrica y leve de la marcha. La dificultad diagnóstica también es debida al hecho de que muchas enfermedades degenerativas lesionan las mismas áreas del cerebro, tronco cerebral y cerebelo, y áreas que no son afectadas directamente pueden serlo indirectamente a través de interacciones fisiológicas.

Aunque muchas alteraciones de la marcha en este grupo de edad son debidas a problemas musculoesqueléticos, frecuentemente la causa del trastorno es neurológica. En pacientes mayores de 65 años con alteración de la marcha a los que les ha sido efectuado un estudio neurológico se ha encontrado una causa responsable en la mayor parte de los casos. Estos han sido pacientes con parkinsonismo idiopático, mielopatía cervical espondiloartrósica, infartos cerebrales múltiples, alteraciones de la sensibilidad propioceptiva o con otras enfermedades identificables. Sin embargo, en el 10-20 % de los pacientes no se ha encontrado una causa. En estos casos se evidencian alteraciones de la marcha que no pueden ser explicados por los signos acompañantes.

Estos casos se han denominado marcha senil esencial, marcha senil idiopática, trastorno frontal de la marcha o marcha apráxica. Anteriormente ya se habían utilizado otros términos para hacer referencia a alteraciones de la marcha similares, tales como ataxia frontal, marcha a pequeños pasos (marche à petit pas), marcha senil, parkinsonismo de la mitad inferior del cuerpo y parkinsonismo arteriosclerótico.

Estos cuadros clínicos se han agrupado denominándolos alteraciones de nivel superior de la marcha , clasificándolos en alteraciones de la marcha de nivel inferior, medio y superior. Las alteraciones de la sensibilidad propioceptiva, de la percepción visual y laberíntica, o la disfunción del sistema musculoesquelético, causan alteraciones posturales y de la marcha de nivel inferior. Los pacientes con trastornos de éste tipo, suelen poder compensarlos y mantener una deambulación independiente si el sistema nervioso central (SNC) se encuentra intacto. Las alteraciones de nivel medio de la marcha incluyen la marcha espástica, atáxica, distónica y coreica. La disfunción sensitivomotora de nivel medio causa distorsión de las sinergias posturales y locomotoras. El SNC selecciona las respuestas posturales y locomotoras adecuadas, pero su ejecución es defectuosa. No hay dificultad para iniciar la marcha, pero el paso es anormal.

El parkinsonismo en fase inicial también cae dentro de esta categoría, si bien en las fases avanzadas se añaden alteraciones del equilibrio e inicio de la marcha, que son características de las disfunciones de nivel superior. Se ha propuesto una clasificación de las alteraciones de nivel superior de la marcha entendiendo como tales las que no pueden ser explicadas por síndromes musculoesqueléticos, neuromusculares, vestibulares, piramidales, cerebelosos o extrapiramidales. Dentro de este grupo se incluyen trastornos conocidos como marcha cautelosa o precavida , desequilibrio subcortical, desequilibrio frontal, insuficiencia aislada del inicio de la marcha y trastorno de la marcha frontal.

Texto extraído del artículo sobre trastornos de la marcha en el anciano de Oriol Franch, del servicio de Neurología del Hospital Ruber Internacional de Madrid

Los Síndromes Geriátricos: El Estreñimiento.

Definición

El estreñimiento no es una enfermedad en sí misma, es un síntoma común a muchos procesos patológicos y que motiva frecuentes consultas médicas, tanto a especialistas como a médicos de familia.

Para definir el estreñimiento debemos fijarnos tanto en las características de las heces, demasiado secas, a su cantidad, son escasas o son infrecuentes, menos de 2 deposiciones a la semana.

Prevalencia

La prevalencia del estreñimiento aumenta especialmente después de los 60 años, y es más frecuente en mujeres que en hombres.

Es otro de los grandes síndromes geriátricos por su elevada prevalencia, sus complicaciones y su importante incidencia en la calidad de vida del anciano, influye de manera decisiva en la alimentación de la persona y en su estado de ánimo.

Si nos centramos en el ámbito geríatrico, observamos que sólo un 5% presenta menos de 3 deposiciones semanales, sin embargo un 25% de las personas mayores de 65 años, cumplen criterios de estreñimiento.

clasificaciónheces

Etiología

Las causas de estreñimiento en el paciente anciano son multifactoriales y, en muchas ocasiones, coexisten varias causas a la vez, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de plantear un diagnóstico y un tratamiento.

  • Mecánicas Obstructiva: Neoplásicas. Alteraciones postquirúrgicas, Vólvulos. Herniaciones.
  • Mecánicas Funcionales: Enfermedad diverticular. Colitis isquémica. Colon irritable. Dieta inadecuada en fibras, Proctitis.
Fisura anal. Prolapso anal. Hemorroides.
  • Farmacológicas: Laxantes. Benzodiacepinas. Antidepresivos tricíclicos. Levodopa.
 Antagonistas del calcio. Betabloqueantes. Diuréticos. Antihistamínicos. Antiácidos.
 Ácido fólico.
 AINEs.
Cualquier opiáceo.
  • Metabólicas y endocrinas: Diabetes. 
Uremia. Hipopotasemia. Hipercalcemia. Hipomagnesemia. Hipotiroidismo
  • Neurológicas Periféricas: Neuropatía autonómica. Ganglioneuromatosis
  • Neurológicas Centrales: Traumatismos. Enfermedades del SNC: Parkinson demencia, ictus y depresión.

Multifactoriales

La inmovilización, las malas condiciones higiénicas, la debilidad, los estados confusionales, la depresión y el uso de medicación deben figurar entre las causas más frecuentes de estreñimiento en el paciente geriátrico.

La mayoría de los pacientes afectos de estreñimiento no responde a causa patológica alguna y su situación clínica se perpetúa en el tiempo. En estos casos se habla de estreñimiento crónico idiopático.

Estreñimiento crónico idiopático

Es la forma más frecuente de estreñimiento de larga evolución. Engloba diferentes situaciones clínicas en las que no es posible identificar ninguna causa orgánica. Es el más frecuente en ancianos.

En estos pacientes es frecuente la existencia de alguna de las siguientes alteraciones funcionales:

–       Inercia colónica: Consiste en una disminución de los movimientos del colon.

–       Disminución de la percepción rectal: Aunque las heces lleguen al recto no las perciben y, por tanto, no sienten el deseo de defecar.

–       Anismo: en el intento de defecar no se produce relajación o incluso se produce contracción del esfínter anal con lo que se impide la expulsión de las heces.

esfinter

Pruebas diagnósticas

Por supuesto, como en todo problema médico, la historia clínica nos orientará sobre el origen y la causa del estreñimiento. Si existen dudas o se quiere llegar a un diagnóstico más preciso de las posibles podemos recurrir a diferentes pruebas complementarias.

–       Analítica: De forma rutinaria deberemos solicitar hemograma, glucemia, iones, estudio de función tiroides, calcemia y estudio de sangre oculta en heces.

–       Radiología: En caso de sospecha de obstrucción intestinal es útil la realización de una radiografía simple abdominal en decúbito y otra en bipedestación. El rx estreñimientoenema baritado es de gran valor para descartar la enfermedad diverticular o el cáncer colorrectal.

–       Endoscopia: La colonoscopia sólo está indicada si existe sospecha fundada de cáncer de colon

–       Tránsito colónico

–       Manometría rectal: Se estudia la distensibilidad del esfínter anal y la sensibilidad de la zona.

Complicaciones

– Impactación fecal (fecaloma). Se caracteriza por dolor de características cólicas en hipogastrio y puede aparecer diarrea paradójica, por rebosamiento. Se les suele restar importancia y se infradiagnostican, pero en

– Úlceras colónicas son el resultado de la necrosis de la pared colónica debido a la presión de la masa fecal inmóvil.

– Fisura anal, como consecuencia de los esfuerzos realizados para la defecación

– Prolapso de la mucosa anal se produce como consecuencia de la repetición y exageración de la maniobra de Valsalva.

– Hernias, por los continuos aumentos de la presión intraabdominal.

– Alteraciones circulatorias, como hemorroides internas y externas

– Vólvulo de colon, en especial en la región sigmoidea.

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico

Dietético

EI tratamiento dietético debe ser la primera opción terapéutica en el manejo del paciente estreñido. Una dieta rica en fibra va asociada a un aumento en la frecuencia y en el peso de las deposiciones.

Para conseguir una función intestinal normal se aconseja ingerir una cantidad moderada de fibra vegetal (de 10 a 60 g/día) y suficientes líquidos (1-2 litros/día), así como realizar ejercicio físico de forma regular.

Educación

También es fundamental educar al paciente para que adquiera o recupere el hábito de defecar con regularidad, a ser posible todos los días. Se le recomendará pasar de 10 a 15 minutos sentado en el inodoro después de desayunar (para aprovechar el reflejo gastrocólico), hasta que sienta deseos de defecar; si con ello no se consigue, deberá volver a intentarlo después de comer y después de cenar.

Ejercicio

El ejercicio físico regular, individualizado a las características de cada paciente, y en particular aquellos ejercicios que potencian la prensa abdominal y el suelo pélvico son particularmente beneficiosos para el tratamiento del estreñimiento y de la incontinencia fecal y, deben ser, junto a la educación y la alimentación, el pilar del tratamiento de esta patología.

Tratamiento farmacológico

Indicaciones:

Estreñimiento idiopático en el que son insuficientes las medidas no farmacológicas.

En aquellos pacientes en los que las medidas higiénico-dietéticas sean insuficientes se comenzará a utilizar agentes formadores de masa (plántago Planta- ben®, metilcelulosa Muciplasma®, salvado)

Es tan importante la cantidad de producto ingerida como la de líquido acompañante, para conseguir un correcto efecto. De cierta manera, esto limita, en ocasiones, su empleo; en pacientes con poca ingesta o deshidratados no sólo no debe emplearse, sino que debe contraindicarse por favorecer los fecalomas, esto ocurre en los ancianos que en muchas ocasiones toman poco agua o ninguna por tener disminuida la sensación de sed.

Si con las medidas anteriores no fuera suficiente, lo cual ocurre con frecuencia, se pasaría a utilizar laxantes hiperosmolares (lactilol Emportal® y lactulosa Duphalac®). Son productos que se absorben poco y con lentitud; actúan por sus propiedades osmóticas, reteniendo agua y electrolitos en la luz intestinal.

El duphalac debe tomarse con cuidado en pacientes diabéticos y reducir su uso concomitante con ATBs, pues reduce su absorción. Produce aumento de flatulencias.

El lactitol (Emportal ®) aumenta el volumen y reblandece las heces, favorece el tránsito colónico (disminuye el pH intracolónico, con lo que aumenta la motilidad) y estimula el deseo defecatorio.

movicolEmportalduphalac

Otro laxante osmótico es Movicol® (8): Macroglol (PEG) más electrolitos. Efectivo para la resolución de la impactación fecal. Indicado para el estreñimiento crónico; perfil de efectos adversos es semejante a lactulosa, aunque con menor producción de flatulencia. Discretamente más efectivo que lactitol y lactulosa.

Los laxantes emolientes (parafina Emuliquen® y Hodernal®) ablandan las heces al facilitar la mezcla de agua y sustancias grasas en su interior. financiado.

Los laxantes lubricantes (glicerina, supositorio de glicerina) facilitan el paso de las heces y disminuyen la absorción colónica del agua. Los supositorios de glicerina actúan en 30 minutos y, además de lubricar la zona rectoanal, estimulan el reflejo defecatorio, sin efectos secundarios de importancia.

La siguiente opción terapéutica serían los enemas, de agua corriente, de retención de aceite o de fosfato sódico. No deben utilizarse los enemas de jabón, por el riesgo de colitis aguda, ni de forma continuada aquellos enemas que contengan laxantes osmóticos por el riesgo elevado de trastornos hidroelectrolíticos.

Como último paso se utilizarían los laxantes estimulantes de la motilidad (bisacodilo: Dulco Laxo®, en comprimidos y en supositorios; fenolftaleina, aceite de ricino, senósidos A y B: Puntual, Puntualex y X Prep). Irritan la mucosa intestinal, estimulando la motilidad colónica, y alteran la absorción de agua y electrolitos. Sólo se deben usar de forma ocasional e intermitente, útiles en los casos de estreñimiento crónico.

Información extraída de un artículo publicado sobre síndromes geriátricos en http://www.segg.es, la sociedad española de geriatría y gerontología.

Síndromes Geriátricos: Los trastornos del sueño.

Los trastornos del sueño son muy frecuentes en las personas de edad avanzada, siendo causa frecuente de visita al médico. Aunque parezca que no tiene demasiada relevancia, deben ser diagnosticadas sus causas y ser tratadas, puesto que supone una alteración en la calidad de vida del paciente y su entorno.

Se estima que aproximadamente el 50% de los adultos mayores que viven en su domicilio padecen algún trastorno del sueño y en aquellas personas que además padecen de enfermedades crónicas, el porcentaje asciende hasta el 66%. Afecta más a las mujeres, a excepción del síndrome obstructivo de apnea del sueño que es más frecuente en hombres.

Fases normales del sueño:

El sueño normal progresa en diversos estadios: fase NREM (nonrapid eye movement, en español NMOR, no movimientos oculares rápidos) y fase REM (rapid eye movement, en español MOR, movimientos oculares rápidos). Lo habitual es que las fases del sueño NREM y REM se alternen durante la noche en forma de cinco-seis ciclos. el 75% corresponde a sueño NREM y el restante 25% a sueño REM.

Fase REM: se da cada 90 minutos de forma aproximada, tiende a incrementarse durante la noche. Se caracteriza por:

  • El tono muscular es prácticamente inexistente.
  • Se presenta el sueño activo, la actividad eléctrica cerebral es máxima, paradójicamente, mientras el cuerpo se encuentra en completo reposo, el cerebro funciona a un ritmo máximo.
  • Se registran los característicos movimientos oculares rápidos.
  • La frecuencia cardiaca, así como la respiratoria, presenta signos irregulares.
  • Aumenta el metabolismo basal y la cantidad de jugo gástrico.

Fase NREM: también conocida como sueño profundo, facilita el descanso corporal y se compone de cuatro fases variables en cuanto a profundidad:

  • Fase I (sueño superficial). Sueño muy ligero, con una duración corta, de varios minutos, aunque su duración puede aumentar desde el 5% del tiempo de sueño total en jóvenes, hasta el 12-15% en ancianos, debido a que estos últimos se despiertan con más frecuencia durante la noche. Se caracteriza por un estado general de descanso, relajado y somnoliento, con una ligera sensación de flotar, manteniendo activa la capacidad de percibir los estímulos externos, por lo que puede despertarse con más facilidad.
  • FaseII (sueño superficial). La intensidad del estímulo necesario para despertar al sujeto en esta fase es mayor que la que se necesitaría en la fase 1. Su duración de 10 a 15 minutos. En esta fase el tono muscular se relaja aún más, disminuyen levemente la temperatura corporal y la frecuencia respiratoria y cardiaca, desapareciendo los movimientos de los ojos.
  • Fase III (sueño profundo). La percepción sensorial disminuye notablemente, así como las frecuencias cardiacas y respiratorias. La relajación de los músculos se intensifica. En este intervalo resulta más difícil despertar al sujeto, y si lo hace se encuentra desorientado y confuso. Es la etapa fundamental para que el sujeto descanse subjetiva y objetivamente.
  • Fase IV (sueño profundo). Sucede aproximadamente entre 30 y 40 minutos después de coger el sueño, y el individuo raramente se despierta. Junto con la tercera fase constituye el período clave de la recuperación física. Se caracteriza por un completa relajación de los músculos y porque apenas se mueve.

ciclo sueño

Cambios en el patrón y en la estructura del sueño con la edad:

El envejecimiento se asocia con un descenso en la calidad y en la cantidad de sueño. Podemos clasificar los mayores del sueño en el anciano de la siguiente forma:

1. Disomnias:

  • Trastornos intrínsecos del sueño.(Insomnio primario, piernas inquietas, narcolepsia…)
  • Trastornos extrínsecos del sueño.
  • Trastornos del ritmo circadiano del sueño.
2. Parasomnias.

3. Trastornos del sueño asociados con enfermedades médicas o psiquiátricas.

ESquemasueño

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EL INSOMNIO

Representa el trastorno del sueño más frecuente en el anciano.

Según la clasificación DSM IV, se define como la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la falta de un sueño reparador (sueño aparentemente adecuado en cantidad, que deja al sujeto con la sensación de no haber descansado lo suficiente) durante tres veces en una semana durante un mínimo de un mes, con sufi- ciente intensidad para provocar repercusiones (cansancio diurno, irritabilidad, falta de concentración, pérdida de memoria, etc.) y no ser debido a otro trastorno mental ni a efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica.

Se caracteriza por: latencia del sueño superior a 30 minutos, número de despertares nocturnos superior a dos horas, tiempo de vigila nocturna superior a una hora y tiempo de sueño total inferior a seis horas.

Tipos de insomnio:

Existen diversas clasificaciones del insomnio, según la duración del trastorno, según la gravedad con la que se presente y según el horario en el que se presente:

  • Según su duración, se puede distinguir entre el insomnio transitorio o agudo (dura menos de 4 semanas), el insomnio a corto plazo o subagudo (más de 4 elinsomniosemanas, pero menos de 3-6 meses) y el insomnio a largo plazo o crónico (más de 3-6 meses).
  • En función de su severidad, se distingue entre el insomnio leve o ligero, con el que existe un mínimo deterioro de la calidad de vida; el moderado, que se da cada noche y en el que empiezan a surgir ciertos signos del deterioro de la calidad de vida con síntomas como irritabilidad, ansiedad, fatiga, y el severo o grave, en el que los síntomas se sufren con mayor intensidad y por tanto la calidad de vida se ve algo más afectada.
  • Por los horarios, se hace distinción entre el insomnio inicial o de conciliación (dificultades leves o graves para conciliar el sueño al acostarse), el intermedio o de mantenimiento del sueño (en vez de dormir toda la noche de continuo, la persona se despierta varias veces durante la noche) y el terminal o de final de sueño o de despertar precoz, conocido por los expertos como insomnio matinal (la persona despierta poco o mucho antes de la hora que tenía planeada hacerlo).

CAUSAS DEL INSOMNIO

Enfermedades médicas:

–       Enfermedades cardiopulmonares.

–       Patología osteoarticular.

–       Patología gastroesofágica.

–       Enfermedades prostáticas y vesicales.

–       Trastornos endocrinos.

–       Enfermedades neurológicas: (Parkinson, Demencias, Epilepsia nocturna, ACV, Migraña).

–       Neoplasias.

–       Enfermedades dermatológicas: Eccema.

–       Síndromes dolorosos.

Enfermedades psiquiátricas:

– Depresión mayor.

– Trastorno bipolar.

– Trastorno de ansiedad.

– Trastornos obsesivo-compulsivos.

– Psicosis.

– Anorexia nerviosa.

– Trastornos adaptativos.

Factores sociales:

–       Jubilación.

–       Institucionalización.

–       Cambio de domicilio.

–       Hospitalización.

–       Aislamiento y pobreza.

Factores Farmacológicos:

  • Estimulantes del SNC. Simpaticomiméticos, Vasodilatadores, Antineoplásicos., Difenilhidantoína, ß-bloqueantes, Alcohol, Hormonas tiroideas, Teofilinas. Pirazetan, Cafeína, Antagonistas del calcio, ACTH y corticoides, Alfa metil dopa, Broncodilatadores beta-dos adrenérgicos, L-dopa, Benzodiacepinas, Antipsicóticos, Anticolinérgicos, Antidepresivos tricíclicos e IMAO, Anfetaminas.

Diagnóstico del Insomnio.

 Se debe registrar el historial médico completo de la persona, con sus patologías y sus tratamientos. Enfermedades crónicas.

A continuación nos centramos en elaborar:

  • Historia del sueño: (Cronología, Duración, dificultad para conciliar el sueño o despertares nocturnos, afectación de la conducta, otras síntomas polidomnografiaacompañantes, antecedentes familiares)
  • Diario de sueño: un registro diario durante al menos una semana, que recoja distintos datos del sueño y la vigilia
  • Exploración física completa buscando signos de patología orgánica.
  • Pruebas complementarias: (Polisomnografía, Test de latencia múltiple de sueño, técnicas de neuroimagen).

Tratamiento.

Medidas no farmacológicas:

Antes de iniciarse un tratamiento farmacológico deben iniciarse una serie de medidas que podemos definir como «higiene del sueño» (tabla 4). En muchas ocasiones estas medidas son suficientes para conse- guir solucionar el problema.

  • Medidas de higiene del sueño.
  • Técnicas de relajación.
  • Terapias cognitivo-conductuales: pretenden modificar los malos hábitos y creencias del sueño. Estas terapias han demostrado ser superiores al placebo, y las mejoras obtenidas respecto al sueño se mantienen con el tiempo, a diferencia del resultado obtenido con el trata- miento farmacológico, que pierde eficacia con el uso prolongado.

Medidas farmacológicas:

Que sea una solución transitoria y pueda su- primirse pasado un tiempo, se suele reco- mendar una prueba que no vaya más allá de tres días.

  • Valorar si el insomnio es de conciliación, de mantenimiento o de despertar precoz.
  • Tener en cuenta las modificaciones farmacodinámicas y farmacocinéticas que provoca la edad. Usar dosis menores (un tercio o la mitad de la utilizada en los jóvenes).
  • Evitar benzodiacepinas(BZP)de acción prolongada (ya que su acumulación puede producir un cuadro de confusión, apatía y retraso psicomotor), los hipnóticos y los neurolépticos.
  • Elegir un fármaco que tenga las siguientes características: rapidez en la inducción del sueño, mantenimiento del mismo un mínimo de seis horas, no alteración de la estructura fisiológica del sueño, disponer de vida media corta sin metabolitos activos durante el siguiente día, carecer de efectos colaterales y no producir tolerancia ni dependencia.

Tipos de fármacos:

  • Benzodiazepinas:La elección de la BZD depende del tipo de insomnio, si cuesta iniciar el sueño, si hay despertares nocturnos, si se duerme pocas horas totales. Dependiendo de eso se eligen BZD de acción inmediata pero corta vida media (Alprazolam, Midazolam, Clometiazol, Zolpidem), si hay despertares nocturnos, se usan BZD de vida media moderada (Lorazepam, Lormetazepam, Ketazolam) y si se pretende un efecto a largo plazo se usan las de vida media larga (Diazepan, Flurazepan).
  • Hipnóticos no Benzodiazepínicos: Antidepresivos, Antihistamínicos, Neurolépticos, Remedios naturales (valeriana, hinojo, tila…).

Para finalizar diremos que los trastornos del sueño, son una patología muy frecuente y no se le suele dar la importancia que tiene, tendemos a decir que es algo a lo que uno se termina acostumbrando y ni se llega a un diagnóstico y mucho menos a un tratamiento adecuado, acudiendo a las benzodiacepinas con demasiada facilidad.

Se debe llevar a cabo una buena historia clínica, en la que se recojan todos los detalles de antecedentes personales y familiares, establecer un diagnóstico exacto de la causa o las causas, establecer los tratamientos más adecuados, recurriendo a terapias de relajación y medidas de higiene del sueño, antes de pasar al uso de medicamentos.

Texto extraída parcialmente de un artículo sobre insomnio y síndromes geriátricos publicado por la sociedad española de geriatría y gerontología, se puede consultar en su web http://www.segg.es

La enfermedad de Parkinson: Tratamiento Quirúrgico y Rehabilitador.

Tratamiento Quirúrgico

En los últimos años la opción quirúrgica ha abierto nuevos caminos y esperanzas de la enfermedad de parkinson, eso sí, con limitaciones. Se adoptan como remedio cuando la acción de las terapias convencionales resulta pobre e inadecuada.

La posibilidad de cirugía no está disponible a cualquier persona, sólo para los que reúnan unos requisitos mínimos. De este modo, sólo se contempla esta medida en individuos en buena forma física y menores de 65 años. Para realizar definitivamente la operación se requiere el visto bueno de un neurólogo especializado, para evitar operar a candidatos inadecuados. Hay 4 tipos principales de intervención quirúrgica:

neurocirugia– Talatomía: Destruye las células cerebrales en el tálamo para corregir temblor en las manos y brazos del paciente sin otra sintomatología. No se corre prácticamente riesgo, con mejora del síntoma entre un 80 y 90% de las ocasiones y un restablecimiento pleno del enfermo en unas 6 semanas.

– Implante de tejido fetal: es una técnica experimental para devolver al cerebro la capacidad para producir dopamina. Hasta ahora no se han obtenido datos definitivos sobre esta técnica, pero los resultados preliminares son esperanzadores.

– Palladotomía: Destruye las células cerebrales en el globo pallidus, la zona del cerebro que dirige el movimiento. Los candidatos a la operación presentan problemas de movimiento lento, temblor y desequilibrio. Recuperación plena en 6 semanas.

– Implante cerebral de cuerpos carotídeos: Consiste en la extracción y posterior preparación de los cuerpos carotídeos del paciente, para su trasplante al cerebro. Estos cuerpos tienen la particularidad de ser productoras de depomina, por lo que se trata de una vía de investigación que hace ser optimista de cara a obtener una solución definitiva a la enfermedad de parkinson.

Terapia Física

Un mínimo estado físico de bienestar en un enfermo de Parkinson requiere de un ejercicio físico regular. Los planes de ejercicio los dirigirá un terapeuta especializado que adaptará la actividad física a las posibilidades del paciente, tanto en lo referente a su tono físico, como a lo sustancial del estado mental presente.

Parkinson grupoMediante el ejercicio se fortalecen y estiran los músculos de los brazos, piernas, pies y cara, aparte de ejercicios específicos para controlar la deglución. Los expertos no dudan de los grandes beneficios que reporta la actividad física, por lo que cada vez insisten más en su práctica por los parkinsonianos. Las técnicas adoptadas son concretas, dirigidas hacia esta enfermedad. Es vital mantener la actividad de las articulaciones, haciendo especial hincapié en la realización de ejercicios de amplio recorrido mitigando en parte las molestias derivadas de la tendencia a la flexión en las articulaciones de estos pacientes. Es vital pautar descanso adecuado a la actividad.

La artrosis y la atrofia muscular acosan a estos pacientes de movilidad limitada y la única forma de evitarlos es la rehabilitación activa y pasiva. Suma el ejercicio otra cualidad, su acción relajan, pues cuando se practica, el cuerpo segrega unas sustancias químicas llamadas endocrinas, tranquilizantes naturales que conduce al sosiego corporal.

En los enfermos de Parkinson la actividad física debe ir enfocada a tratar los problemas principales que se presentan, pérdida de movilidad por limitaciones en las articulaciones, por rigidez muscular e hipología. Para tratar de evitar las limitaciones en las articulaciones de plantean diferentes tratamientos, desde los clásicos tratamientos de cinesiterapia activa, pasiva y activo-resistida, que se desarrollan desde una silla o camilla, dirigidos por el fisioterapeuta, en los que se movilizan de forma pasiva las diferentes articulaciones o en las que se solicita la colaboración del enfermo para realizar un movimiento o resistir el movimiento que le infringe el terapeuta.

Para la hipología se pueden plantear ejercicios de fortalecimiento muscular con lastres o pesas libres que fortalezcan los diferentes grupos musculares.

Pero dado el carácter depresivo de estos pacientes, resulta más interesante realizar una terapia que integre todos estos objetivos y además sirva de entretenimiento para el enfermo. Resulta de especial interés disponer de un grupo homogéneo de personas que padezcan la misma enfermedad y se encuentre en un estadio parecido de evolución, de forma que ningún individuo se puede sentir inútil frente a otros. Una vez tenemos el grupo reunido, se plantean actividades gripales que impliquen movimiento de todas las articulaciones y el fortalecimiento de los músculos que mueven dichas articulaciones, por ejemplo trabajar con una pelota de 1 o 2 kgs sgún posibilidades, pasándosela de unos a otros, sentados en sillas, la pelota se la podrán pasar por encima de la cabeza, o rotando el tronco o por debajo de la silla, así implicamos trabajo de brazos, tronco, cuello.

ejercicio parkinsonOtro signo propio de la EP que se ve beneficiado de la actividad física, es la marcha festinan. Para superar los problemas de la marcha, recurrimos a estímulos visuales y verbales. Colocando por ejemplo pequeños obstáculos en pasos cortos, para evitar la congelación del movimiento y arrastrar los pies al caminar, así obligamos a despegar los pies del suelo y a alargar el paso. Se trabajan los giros de 180º que en los pacientes de Parkinson suelen ocasionar estancamiento cinético. Marchar delante del espejo le obliga a tomar conciencia de su propia postura.

El equilibrio también es un apartado que se trabaja desde un enfoque físico. Provocándole desequilibrios controlados que estimulen las reacciones de equilibrio y enderezamiento básicas en el desarrollo motor normal de un individuo  y que con el transcurrir de la enfermedad, a causa de la rigidez y disminución de la transmisión nerviosa, se ven abolidos o disminuidos.

La enfermedad de Parkinson: El tratamiento Farmacológico

El tratamiento de la EP consiste en mejorar, o al menos mantener o prolongar la funcionalidad del enfermo durante el mayor tiempo posible. En la actualidad, el tratamiento puede ser de tres tipos (aunque son viables las combinaciones), farmacológico, quirúrgico y rehabilitador. Por último hablaremos de la importancia de la dieta como parte del tratamiento del paciente con Parkinson, ya que son muchos los especialistas que últimamente reseñan la valía, como arma terapéutica, de una correcta alimentación.

Tratamiento Farmacológico

Muchos de los signos características de la enfermedad de Parkinson son debido a una deficiencia de dopamina en el cerebro, pero el suministro de este neurotransmisor al paciente con el objetivo de reponer las reservas agotadas no resulta eficaz, puesto que la dopamina no puede pasar del torrente sanguíneo al cerebro. Por ello, los fármacos que se emplean en el tratamiento de la EP (fármacos anti-parkinsonianos) usan otras vías para restituir de forma temporal la dopamina en el citado órgano o bien, imitan acciones de la misma

Pese al optimismo reinante en un principio, cuando se descubrió el tratamiento con fármacos de la enfermedad, ninguno de los medicamentos usados en el tratamiento de la enfermedad, actúa sobre la progresión de la misma. En la actualidad, los fármacos más usados son levodopa y varios agonistas de dopamina, aunque también tienen cierta relevancia otros como la selegilina (inhibidor de la MAO-B), la amantadina (liberador de dopamina) o la benzatropina (antagonista del receptor muscarínico de la acetilcolina).

Levodopa

La levodopa, un fármaco oral que se introdujo en 1967 para tratar afecciones tales como la bradicinesia, la rigidez o el temblor, es el fármaco anti-parkinsoniano que reporta una mayor eficacia en la actualidad. Generalmente se combina con carbidopa o benseracida, lográndose con esto una reducción en las dosis necesarias y un amortiguamiento de los efectos secundarios periféricos. La estructura que la levodopa presenta, permite que esta penetre en el cerebro, donde se sobreviene la transformación en dopamina. Aunque cuando se administra, en torno al 80% de los pacientes tratados con este producto manifiestan mejoría inicial, sobre todo en lo referido a bradicinesia y rigidez y otro 20% llega a recuperar por completo la función motora, ha de tenerse cierta cautela, pues en realidad la levodopa sólo alivia, pero no combate el origen de la enfermedad. También es importante descatar que después de 5 años de tratamiento, la eficiencia del fármaco se reduce en la mayoría de los pacientes, lo que obliga a aumentar la dosis, pudiendo aparecer los indeseados efectos secundarios (trastornos digestivos, cardiovasculares y crisis hipertensivas).

El medicamento más conocido en el mercado, probablemente sea Sinemet, se trata de un fármaco muy usado que combina carbidopa con levodopa. La carbidopa se añade al fármaco activo, levodopa, con la finalidad de destruir sus niveles plasmáticos para evitar así que se produzcan los daños indeseados que se producirían si administráramos levodopa por sí sola. Existen diferentes formas de presentación: Sinemet 25/100, Sinemet 25/250, Sinemet 50/200, en referencia a la cantidad de carbidopa y levodopa que cada uno presenta.

SinemetSinemet plus

También existen otros fármacos como Stalevo, presenta una composición muy similar, incluyendo como principal diferencia la combinación de otra sustancia, entacapona, que tiene una acción muy similar a la de carbidopa, metabolizar levodopa impidiendo que ésta se concentre en el torrente sanguíneo y aparezcan efectos indeseados.Stalevo

Agonistas Dopaminérgicos

La efectividad de los agonistas de la dopamina sobre el control de los síntomas, especialmente sobre la bradicinesia y la rigidez, es sensiblemente menor que la de la levodopa, pero esto queda en parte compensado por una vida media más larga y una menor incidencia de desarrollo de fenómeno “encendido-apagado” (On-off) y discinesias. Con la excepción de cabergolina, el resto pueden usarse en monoterapia o asociados a levodopa. La utilización de estos fármacos se está extendiendo cada vez más como tratamiento único en los estadios tempranos de la enfermedad, siempre y cuando no se presente predominio del temblor, con la finalidad de retrasar lo máximo posible el inicio del tratamiento con levodopa.

La bromocriptina, un derivado alcaloide del Claviceps Purpurea, es un potente agonista de la dopamina en el sistema nervioso central. Inhibidor de la adenohipófisis, fue usado inicialmente para tratar afecciones como la galactorrea o la ginecomastia, pero con posterioridad fue constatada su eficacia en el tratamiento de la EP. Su acción se prolonga más en el tiempo que la de la levodopa, de modo que no es necesario administrarla con tanta frecuencia. Se esperaba que bromocriptina fuese eficaz en aquellos pacientes que dejasen de responder a levodopa por pérdida de neuronas dopaminérgicas, pero este hecho todavía no ha sido confirmado. Entre sus efectos adversos sobresalen las nauseas y vómitos, pero también se pueden presentar otros como congestión nasal, cefalea, visión borrosa y arritmias.

Bromocriptina

Otros agonistas dopaminérgicos son la lisurida, cuyos efectos adversos son parecidos a los de la bromocriptina; la pergolida, que es el más potente y un de los que más vida media presenta; el pramipexol, un compuesto no ergolínico que produce efectos clínicos de importancia sobre el temblor y la depresión; el ropirinol, que al igual que el anterior es un compuesto no ergolínico, pero a diferencia de este, puede causar crisis de sueño; y la cabergolina, que es un derivado ergolínico, con una larga semivida de eliminación que permite administración única diaria; Rotigotina, es un agonista dopaminérgico no ergolínico utilizado para el tratamiento de los signos y síntomas de la enfermedad de Parkinson y Síndrome de Piernas Inquietas.

NeuproEn cuanto a la actividad funcional sobre diferentes subtipos de receptores y su distribución en el cerebro, rotigotina es un agonista de los receptores D2 y D3 y actúa también sobre los receptores D1, D4, y D5. Con receptores no dopaminérgicos, rotigotina mostró antagonismo a receptores alfa2B y agonismo a receptores 5HT1A, pero no mostró actividad sobre el receptor 5HT2B.

Parece que el efecto favorable de rotigotina en la enfermedad de Parkinson se debe a la activación de los receptores D3, D2 y D1 del caudado-putamen en el cerebro.

Se desconoce el mecanismo de acción exacto de rotigotina en el tratamiento del Síndrome de Piernas Inquietas. Se cree que rotigotina puede ejercer su actividad principalmente via receptores dopaminérgicos.

Cabe destacar que los últimos agonistas de los receptores de dopamina son los que más recientemente se han introducido en el mercado farmacológico.

Inhibidores de la monoaminooxidasa B: selegilina.

La selegilina es un inhibidor de la MAO selectivo para la MAO-B, que es la predominante en las zonas del sistema nervioso central que tienen dopamina. Con la inhibición de la MAO-B se consigue proteger a la dopamina de la degradación intraneuronal, así que en un principio este fármaco fue utilizado como complemento de levodopa.

Tras descubrirse la participación de la MAO-B en la neurotoxicidad, se planteó la posibilidad de que la selegilina podría tener efecto neuroprotector retrasando la progresión de la enfermedad.

Selegilina

Liberadores presinápticos de dopamina: amantadina.

El descubrimiento accidental en 1969 de que la amantadina resultaba beneficiosa en la EP, propició que esta dejase de ser usada únicamente como un fármaco antiviral, que era para lo que había sido concebida. Aunque los científicos no conocen con exactitud como actúa, han sido propuestos numerosos posibles mecanismos de acción partiendo de pruebas neuroquímicas que indican que incrementa la liberación de dopamina, inhibe la recaptación de amibas o ejerce una acción directa sobre los receptores de dopamina. Con todo ello, estudios recientes han sacado a la luz que inhibe la acción del glutamato, una sustancia química cerebral que provoca la generación de radicales libres.

Amantadina

Además de no ser tan eficaz como levodopa o la bromocriptina, la acción de la amantadina se ve disminuida con el transcurso del tiempo. En contraposición a esto, sus efectos secundarios son cualitativamente similares a los de la levodopa, pero ostensiblemente menores.