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Úlceras por Presión. Prevenir y curar.

Antes de leer este post, advertimos de que algunas imágenes pueden resultar muy desagradables y no son aptas para todo el mundo, pero son necesarias para ilustrar el tema que vamos a explicar.

Se trata de uno de los problemas de salud más habituales a los que hacemos frente en el trabajo diario en la Residencia. Se trata de una patología que frecuentemente se asocia a la edad y la inmovilidad, aunque no sólo puede afectar a los ancianos, cualquier persona que por diferentes motivos tenga tenga problemas de inmovilidad y eso se complique con trastornos circulatorios, es serio candidato a padecerlas. A priori no resulta agradable enfrentarse a ellas, por su aspecto, su coloración, el olor en algunos casos, y es trabajo habitual de los servicios de enfermería. Sin embargo y en las actuales circunstancias de la vida, es bastante probable que muchos os tengáis que enfrentar a ellas, por el hecho de tener alguna persona de avanzada edad en vuestras casas.

Es por ello que nunca está de más, conocer algo acerca de estas heridas, saber clasificarlas, saber como curarlas y lo más importante de todo, saber prevenirlas.

Definición de úlceras por presión (UPPs)

Las úlceras por presión son lesiones isquémicas (por falta de riego sanguíneo del tejido), que provocan la muerte de tejidos y posterior necrosis, comenzando en la piel. El mecanismo habitual de producción es: Aquellas zonas donde existen prominencias óseas, como el hueso occipital, las espinas de las escápulas, los trocánteres mayores, el sacro, los cóndilos internos de la rodilla, los maleolos y los talones. Cuando una persona se encuentra durante horas sometida a una presión intensa o moderada pero mantenida durante mucho tiempo, como puede ser el peso de su propio cuerpo, sobre una superficie, aunque ésta no sea rígida, se produce un aplastamiento de la arteria que lleva sangre a esa zona. La interrupción del flujo sanguíneo en un área, provocará la ausencia de oxígeno y nutrientes y la incapacidad para eliminar el dióxido y otras toxinas del metabolismo celucar. Esto lleva inicialmente a la aparición de una rojez, eritema, que posteriormente va cambiando de color, hacia tonos viólaceos o azulados, signos de falta de oxígeno. Se erosiona la piel y se pierde la barrera protectora lo que facilita la sobreinfección por bacterias, lo que complica aún más el cuadro.

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Si no se toman las medidas necesarias de desinfección y alivio de presión, la evolución lógica es hacia la muerte del tejido y la aparición de una zona necrótica, que será necesario retirar si queremos acceder a la herida, más profunda.

La frecuencia con la que se presenta esta enfermedad varía de acuerdo a la edad del paciente, siendo más alta mientras mayor es el enfermo. También depende del tipo de institución en que este se encuentra, produciéndose cerca de dos tercios de ellas en los hospitales de agudos (sigo preguntándome todavía porque no se les exige un protocolo de cambios posturales y tomar medidas como la colocación de colchones antiescaras, con colocar vendajes de protección en los talones y parches enormes en el sacro y no cambiarlos en semanas, es suficiente para ellos), y una menor proporción en sus propios hogares.

De todas ellas, más o menos un 2% son muy severas y pueden comprometer la vida del enfermo. Si bien no es una enfermedad exclusiva del anciano (también ocurre en enfermedades como lesiones medulares), las personas mayores tienen en promedio de 8 veces más probabilidades de padecerla. El riesgo vital puede venir provocado por una sobreinfección no controlada que pase a la sangre y provoque un cuadro de shock séptico, también por el mismo efecto de la infección que comienza a contaminar el hueso subyacente y provoca un cuadro mortal de necesidad como la osteomielitis, que evoluciona muy rápido en el tiempo hacia un fin fatal, si no se llevan a cabo amputaciones, el tejido necrotizado desprende gran cantidad de toxinas al torrente sanguíneo que llegan a colapsar el riñón.

Mecanismo de Producción.

La piel de los ancianos tiene una regeneración más lenta, es más frágil y está peor vascularizada. Existe una disminución de la fuerza de unión de las células en la epidermis, con un retardo en su regeneración y una disminución del riego sanguíneo en la dermis.

A esto se debe agregar que disminuye o se pierde la sensibilidad al dolor, se adelgazan todas las capas de la piel y se alteran los tejidos elásticos y colágeno que la componen.

La falta de vitamina C puede aumentar la fragilidad de los vasos sanguíneos y del tejido graso que de alguna manera sirve como colchón de nuestro cuerpo, reduciendo de esta forma su protección y facilitando la producción de lesiones por presión.

La presión de la pequeña circulación de los tejidos como la piel no es tan elevada de manera que si estos se hallan sometidos a una compresión externa, ésta puede equipararse o superar a la presión del capilar sanguíneo, generando la citada isquemia al suspenderse el riego en la zona afectada. Es por ello que existen zonas del cuerpo más susceptibles de lesionarse, como las prominencias óseas. Por ejemplo, se puede mencionar que al estar sentada, una persona puede recibir presiones superiores en 10 veces a la presión de su circulación.

La fricción, producto del roce con la ropa de cama y sus pliegues, así como el cizallamiento entre dos capas de la piel y la maceración por la humedad de los tejidos, agravan el efecto de la presión sobre los lugares expuestos.

Las incontinencias, muy frecuentes en las edades avanzadas y mucho más si el paciente se encuentra encamado, irritan una piel ya de por sí debilitada, además de la fricción del propio pañal. Hay que considerar en casos de úlceras sacras o trocantéreas, la colocación temporal o definitiva de sondas vesicales que reduzcan al menos la humedad de la piel.

El padecer enfermedades de los vasos sanguíneos que de algún modo faciliten su lesión, las diabetes descontroladas, las insuficiencias vasculares, la obesidad, la desnutrición calórico-proteica, cirugías recientes, inmovilismo…

Factores de riesgo.

La causa principal es la inmovilidad, sin lugar a dudas, y el resto son factores agravantes, pero probablemente sino existe una reducción de la movilidad, aunque se padezcan de muchas otras patologías, será bastante complicado desarrollar UPPs.

También influyen de manera considerable elementos ambientales tales como camas o pliegues de ropa, colchones duros, sillas duras y escayolas, vendajes altamente compresivos, calcetines con potentes elásticos, medias de compresión mal colocadas o mal prescritas son algunos factores predisponentes a tener en cuenta.

El cuidador debe saber reconocer todos los factores de riesgo y tomar todas las medidas necesarias y posibles para evitar la aparición de las mismas, puesto que una vez aparecen su posterior evolución es toda una incógnita, pero complica mucho y reduce el grado de bienestar de la persona. Se deben analizar todas las situaciones del día a día de la persona y establecer las medidas necesarias. Si pasa el día en un sillón, que este sea blando, que apoye los pies sobre un colchón o cojín blando, situar en la región sacra, cojines antiescaras, tratar de modificar la posición cada poco tiempo, intentar llevar a cabo rehabilitación, si no es posible la deambulación, al menos la bipedestación, realizar masaje circulatorio en MMII que movilicen el flujo sanguíneo al igual que las movilizaciones de las piernas.

Si está en la cama, colocar colchón antiescaras de aire y realizar cambios posturales como mucho cada 2 horas, que la ropa esté siempre bien estirada, aliviar la presión de las sabanas sobre los talones, evitar excesos de humedad cambiando pañales con asiduidad o mediante la colocación de sonda vesical, realizar las movilizaciones de MMII igualmente en cama y masaje circulatorio desde los pies hasta los muslos.

Localización.

Las zonas donde se producirá la lesión dependerán de la posición y el tipo de reposo que efectúe el enfermo. Así, los que están recostados más tiempo de lado sufrirán más daño en los hombros (espinas de las escápulas), caderas (trocánteres mayores), cara interior de las rodillas (cóndilos femorales internos) y tobillos (maleolos peroneos o externos). Los que toman una posición boca arriba, tendrán problemas en la espalda (prominencias de las vértebras, espinas de las escápulas), glúteos (sacro) y talones. En todo caso las úlceras por presión pueden aparecer en la piel de cualquier sitio del cuerpo, pero con mucho menor frecuencia.

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Clasificación.

Existe una clasificación diagnóstica de las úlceras por decúbito según su severidad, dependiendo la profundidad de los tejidos que afecte.

GRADO I

Limitada a las capas superficiales de la piel, se manifiesta a través de enrojecimiento y no está rota la barrera cutánea y se mantiene la integridad de la piel. Eritema.

gradoI

GRADO II

Afecta a las capas superficiales de la piel y se prolonga a la primera porción del tejido graso subyacente, y se manifiesta con erosiones, ampollas y/o desgarros superficiales.

gradoII

GRADO III

Se extiende más profundamente a través de estructuras superficiales, afecta a la grasa subcutánea, produciendo necrosis del tejido comprometido y alcanza, pero sin llegar a comprometer, los músculos.

gradoIII

GRADO IV

Destrucción de todo el tejido blando desde la piel hacia el hueso, el nivel de ulceración llega a músculo, hueso, articulaciones, cavidades orgánicas adyacentes y estructuras de sostén.

grado IV

Tratamiento:

El tratamiento puede ser preventivo o curativo.

1-Preventivo

Lo más importante frente a las úlceras por presión es intentar prevenirlas. Es la clave de este tema, dados los inmensos daños que puede provocar una escara, sobretodo cuando es de los grados 3 o 4. Lo mejor es reconocer los factores de riesgo y actuar previniéndolo

  • Cambio de posición cada 2 horas.
  • Levantar diariamente al paciente, si es posible.
  • Higiene de la piel.antiescaras
  • Eliminar la humedad de la zona.
  • Hidratación, lubricación con aceites hiperoxigenados y masaje circular de la piel.
  • Evaluar la tolerancia de tejido a la presión.
  • Uso de equipos de dispersión de presión: colchón de presión alterna, almohadones, férulas de espuma, bolsas de agua, parches de foam sobre resaltes óseos
  • Educación al personal sanitario, a la familia y al propio paciente.
  • Detección, prevención y tratamiento de factores predisponentes.
  • Identificar personas con factores de riesgo: Inmovilización, mala nutrición, incontinencia fecal y urinaria y disminución del grado de conciencia (estupor, obnubilación, coma).
  • Vigilancia estricta a pacientes con alto riesgo: exploración física dirigida y palpación de zonas susceptibles, realizadas idealmente por el médico o por la enfermera.

2-Curativo

Proteger de la infección.

a). Control con cultivos: las úlceras por presión por lo general son colonizadas por bacterias anaerobios y el médico puede recomendar en ocasiones, obtener una muestra por aspiración mediante aguja o biopsia del tejido.

b). Tratamiento sistémico con antibióticos según corresponda si el paciente presenta bacteriemia, sepsis, celulitis avanzadas u osteomielitis. Durante las curas se puede usar metronidazol con lidocaína, que corrige la infección por anaerobios y controla el dolor de la herida.

c). Higiene adecuada de la piel del paciente.

Eliminación del tejido desvitalizado: Para ayudar a cicatrizar las úlceras se necesitará eliminar el tejido necrótico, existiendo dos métodos, ya sea por métodos químicos utilizando enzimas (iruxol, es de lo más conocidos), o por medios quirúrgicos empleando el bisturí, esto debe ser realizado por un enfermero siempre pues se corre el riesgo de cortar en exceso y causar más daños que beneficio.

Favorecer la cicatrización: Para ello se utilizan gasas empapadas en suero o las ya mencionada espumas hidrocoloides. La variedad de métodos usados por los enfermeros sólo nos indica la falta de un tratamiento efectivo al 100%, que muchas veces obliga a probar con diferentes metodologías. Siempre hay que controlar las características de la herida, pues si hay un exceso de humedad en el lecho de la úlcera, no será recomendable usar parches que mantienen la humedad ni ningún tipo de pomada que aumenta aun más la humedad y favorece la contaminación fúngica.

Curas periódicas: Por lo general en nuestro centro se usan curas diarias si el método es una cura seca y c/48h si se emplean parches y pomadas, pero todo dependerá de la evolución, hay úlceras extremadamente exhudativas que precisan cambios diarios de material, incluso varias veces al día.

Tratamiento de úlceras grado I: Por lo general sólo requieren del manejo de las medidas preventivas

Tratamiento de úlceras grado II: Al manejo preventivo se debe agregar el aseo constante de la zona lesionada, habitualmente con suero salino salino, así como la aspiración de la ampolla. Se utilizan algunas sustancias que colaboran con la limpieza y con la velocidad de cicatrización de la herida, conocidos como apósitos hidrocoloides, que requieren un manejo especializado por parte del médico y personal de enfermería.

hidrocoloides

iruxol

Tratamiento de úlceras grado III y IV: Queda reservado al gusto y experiencia profesional de cada enfermero, se pueden usar antibióticos locales, papel de plata antibacteriano, polvos como Catrix que favorecen cicatrización, pomadas desde iruxol a blastoestimulina, pasando por silvederma (sus partículas de plata son antibacterianas). Un sinfín de métodos, que no demuestran ser unos mejores que otros, así que será e profesional el que decida que usar en cada momento, eso sí, atendiendo a unos criterios claros de que está haciendo en cada momento.

Limpieza: Las úlceras por presión cicatrizan mejor cuando están limpias, pudiéndose realizar lavado con suero fisiológico hasta que la herida esté limpia.

Pronóstico.

Es completamente impredecible saber cuanto tardarán en curar las úlceras, pero puestos a establecer una media aproximada que sirva de referencia, la recuperación estimada según el grado de la úlcera, siempre y cuando a evolución sea la idónea.

  • Úlcera grado I, dos días aproximadamente.
  • Úlcera grado II, una a dos semanas.
  • Úlcera grado III, uno a tres meses.
  • Úlcera grado IV, meses o años.

Resumen.

Las úlceras por presión son una enfermedad bastante frecuente en el anciano, particularmente si tiene los factores de riesgo antes enumerados, de modo que la prevención es el mejor camino de evitarse meses de sufrimiento. Es preciso que las familias que cuenten con algún integrante que pueda contar algunas de las características que lo hagan propenso a esta enfermedad, soliciten la valoración que el equipo de atención primaria e idealmente la evaluación de un geriatra, puesto que los servicios de geriatría cuentan con unidades de asistencia domiciliaria que coordinadas con la atención primaria, pueden resolver en forma eficiente este tipo de patologías.