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Enfermedad de Alzheimer: El diagnóstico.

La efectividad de la detección de demencia en los pacientes asintomáticos es todavía muy controvertida. Sin embargo, para los sujetos con alto riesgo de demencia (individuos >80 años) o para los que informan de deterioro en la memoria, se recomienda la detección con una herramienta estandarizada y validada.

PRUEBAS DE DETECCIÓN

  1. Examen del estado Mini-Mental: El examen del estado mini-mental (MMSE, en inglés) es una herramienta de 30 puntos que prueba la orientación, la memoria inmediata, la retrógrada, la concentración o el cálculo, lenguaje, dominios visoespaciales. Sin embargo, el MMSE es una prueba cultural y lingüísticamente influenciada, por lo que deben hacerse ajustes para la edad y el nivel de educación. Cuando se ajustan los resultados para la edad y educación, el MMSE tiene una elevada sensibilidad y especificidad para detectar demencia (entre 82 y 99%). Debido a que se aplica verbalmente y se pide a los pacientes escribir y dibujar, los deterioros auditivos, visuales u otros físicos pueden hacer menos válidos los resultados. Un enfermo con deterioro cognitivo temprano puede tener resultados dentro de límites normales para la edad y educación, sin embargo si la prueba se repite cada 6 o 12 meses, el MMSE puede detectar disminución cognitiva. En pacientes con Alzheimer se estima que el resultado disminuye en 3 puntos por año, en tanto que aquellos con DCL disminuye 1 punto por año. En pacientes con un envejecimiento normal, la prueba no debe mostrar resultados significativos de un año para otro. Como pauta general, los resultados por encima de 26 puntos, son normales, de 24 a 26 pueden indicar DCL y un resultado <24 es compatible con demencia.
  2. Prueba de dibujo de un reloj y memoria de tres temas: se han hecho intentos para crear herramientas breves, enfocadas a la revisión, que consuman menos tiempo que el MMSE. Dos pruebas que se usan comúnmente son la Prueba de dibujo de un reloj (PDR) y de memoria de 3 temas. En la PDR, se le pide al paciente dibujar una carátula de reloj con las manecillas en determinada hora. Algunas PDR están disponibles, cada una con un sistema diferente de resultados. Está demostrado que el uso conjunto de PDR y la memoria de tres temas, incluso para examinadores inexpertos, tiene unos resultados de 80% de acierto, sobre todo en aquellos casos en los que ambas pruebas son normales, sirven para descartar con casi total fiabilidad que no existe demencia. Además se muestra muy útil en aquellas personas con nivel cultural bajo que no son capaces de responder al MMSE.
  3. Escala de deterioro global (GDS):
  • GDS-1, ausencia de alteración cognitiva (Miniexamen cognoscitivo -MEC- de Lobo entre 30 y 35 puntos). Se corresponde con el individuo normal:

–       Ausencia de quejas subjetivas.

–       Ausencia de trastornos evidentes de la memoria en la entrevista clínica.

  • GDS-2, disminución cognitiva muy leve. (MEC de Lobo entre 25 y 30 puntos). Se corresponde con el deterioro de memoria asociado a la edad.

– Quejas subjetivas de defectos de memoria, sobre todo en:

a) Olvido de dónde ha colocado objetos familiares.

b) Olvido de nombres previamente bien conocidos.

– No hay evidencia objetiva de defectos de memoria en el examen clínico.

– No hay defectos objetivos en el trabajo o en situaciones sociales.

– Hay pleno conocimiento y valoración de la sintomatología.

  • GDS-3, defecto cognitivo leve. (MEC de Lobo entre 20 y 27 puntos). Se corresponde con el deterioro cognitivo leve:Primeros defectos claros: manifestaciones en una o más de estas áreas:

a) El paciente puede haberse perdido en un lugar no familiar.

b) Los compañeros detectan rendimiento laboral pobre.

c) Las personas más cercanas detectan defectos en la evocación de palabras y nombres.

d) Al leer un párrafo de un libro retiene muy poco material.

e) Puede mostrar una capacidad muy disminuida en el recuerdo de las personas nuevas que ha conocido.

f) Puede haber perdido o colocado en un lugar erróneo un objeto de valor.

g) En la exploración clínica puede hacerse evidente un defecto de concentración.

– Un defecto objetivo de memoria únicamente se observa con una entrevista intensiva.

– Aparece un decremento de los rendimientos en situaciones laborales o sociales exigentes.

– La negación o desconocimiento de los defectos se hace manifiesta en el paciente.

– Los síntomas se acompañan de ansiedad discreta-moderada.

  • GDS-4, defecto cognitivo moderado. (MEC de Lobo entre 16 y 23 puntos). Se corresponde con una demencia en estadio leve:

– Defectos claramente definidos en una entrevista clínica cuidadosa en las áreas siguientes:

a) Conocimiento disminuido de los acontecimientos actuales y recientes.

b) El paciente puede presentar cierto déficit en el recuerdo de su propia historia personal.

c) Defecto de concentración puesto de manifiesto en la sustracción seriada de sietes.

d) Capacidad disminuida para viajes, finanzas, etc.

Frecuentemente no hay defectos en las áreas siguientes:

a) Orientación en tiempo y persona.

b) Reconocimiento de personas y caras familiares.

c) Capacidad de desplazarse a lugares familiares.

– Incapacidad para realizar tareas complejas.

– La negación es el mecanismo de defensa dominante.

– Disminución del afecto y abandono en las situaciones más exigentes.

  • GDS-5, defecto cognitivo moderado-grave. (MEC de Lobo entre 10 y 19 puntos). Se corresponde con una demencia en estadio moderado:

– El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna asistencia.

– No recuerda datos relevantes de su vida actual: su dirección o teléfono de muchos años, los nombres de familiares próximos (como los nietos), el nombre de la escuela, etc.

– Es frecuente cierta desorientación en tiempo (fecha, día de la semana, estación, etc.) o en lugar.

– Una persona con educación formal puede tener dificultad contando hacia atrás desde 40 de cuatro en cuatro, o desde 20 de dos en dos.

– Mantiene el conocimiento de muchos de los hechos de mayor interés concernientes a sí mismo y a otros.

– Invariablemente sabe su nombre, y generalmente el de su esposa e hijos.

– No requiere asistencia en el aseo ni en la comida, pero puede tener cierta dificultad en la elección de los vestidos adecuados.

▪   GDS-6, defecto cognitivo grave. (MEC de Lobo entre 0 y 12 puntos). Se corresponde con una demencia en estadio moderadamente grave:

– Ocasionalmente puede olvidar el nombre de la esposa, de la que, por otra parte, depende totalmente para sobrevivir.

– Desconoce los acontecimientos y experiencias recientes de su vida.

– Mantiene cierto conocimiento de su vida pasada, pero muy fragmentario.

– Generalmente desconoce su entorno, el año, la estación, etc.

– Puede ser incapaz de contar desde 10 hacia atrás, y a veces hacia adelante.

– Requiere cierta asistencia en las actividades cotidianas.

– Puede tener incontinencia o requerir ayuda para desplazarse, pero puede ir a lugaresfamiliares.

– El ritmo diurno está frecuentemente alterado.

– Casi siempre recuerda su nombre.

– Frecuentemente sigue siendo capaz de distinguir entre las personas familiares y no familiares de su entorno.

– Cambios emocionales y de personalidad bastante variables,como:

a) Conducta delirante: puede acusar de impostora a su esposa, o hablar con personas inexistentes, o con su imagen en el espejo.

b) Síntomas obsesivos, como actividades repetitivas de limpieza.

c) Síntomas de ansiedad, agitación e incluso conducta violenta, previamente inexistente.

d) Abulia cognitiva, pérdida de deseos, falta de elaboración de un pensamiento para determinar un curso de acción propositivo.

  • GDS-7, defecto cognitivo muy grave. (MEC de Lobo = 0 puntos, impracticable). Se corresponde con una demencia en estadio grave:

– Pérdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente se pueden verbalizar palabras y frases muy circunscritas; en las últimas fases no hay lenguaje, únicamente gruñidos.

– Incontinencia de orina. Requiere asistencia en el aseo y en la alimentación.

– Se van perdiendo las habilidades psicomotoras básicas, como la deambulación.

– El cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que ha de hacer.

– Frecuentemente aparecen signos y síntomas neurológicosgeneralizados y corticales.

VALORACIÓN COGNITIVA

La valoración cognitiva de un paciente con deterioro cognitivo o demencia debe complementarse con el examen físico. Es probable que los pacientes se sientan menos amenazados u ofendidos por preguntas acerca de sus capacidades cognitivas, si las preguntas se estructuran como parte de un examen físico. Además de aplicar una herramienta estandarizada de valoración como MMSE, los médicos también deben evaluar los dominios de funcionamiento cognitivo que no están bien representados en el MMSE, como el juicio y la percepción. El diagnóstico de demencia requiere que, además de una deficiencia de memoria, ocurra deterioro en otra dimensión de la función cognitiva como el lenguaje, memoria motora (apraxia) o funcionamiento ejecutor pobre. El lenguaje se puede valorar simplemente escuchando en busca de una falta de contenido con el diálogo del paciente o el uso de términos vagos para remplazar nombres. Puede resultar muy útil preguntar al paciente sobre cosas comunes en la habitación, si el lenguaje parece normal. Para valorar la apraxia, se le pregunta como se cepillaría los dientes, apagaría una cerilla o saludaría. Para diagnosticar agnosia (incapacidad para identificar objetos con los ojos cerrados) se le da una llave por ejemplo.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

La tomografía axial computerizada (TAC) de rutina o la revisión por medio de imágenes por resonancia magnética nuclear (RMN) en la evaluación de pacientes con demencia es aun controversial. Las pautas de consenso recomiendan el uso de la imagenología únicamente en pacientes con un inicio de síntomas relativamente reciente o rápido, jóvenes al momento del inicio de la enfermedad, o bien, signos o síntomas neurológicos para descartar las causas tratables de demencia como hematoma subdural, hidrocefalia o tumor.

Los datos de TAC o RM en la EA a menudo no son específicos ni diagnósticos, pero incluyen atrofia cerebral y ventriculomegalia anormal para la edad.

La tomografía por emisión de positrones (TEP), examina la medición del metabolismo de la glucosa en áreas específicas del cerebro y actualmente se estudia su efectividad en el diagnóstico de EA.

Actualmente sólo se puede asegurar estar delante de un enfermo de EA en el individuo fallecido, con el estudio postmortem del cerebro, donde se aprecian los nudos y ovillos neurofibrilares característicos de la enfermedad.

La tomografía por emisión de positrones es una técnica no invasiva de diagnóstico e investigación «in vivo» por imagen capaz de medir la actividad metabólica del cuerpo humano, Al igual que el resto de técnicas diagnósticas en Medicina Nuclear como el SPECT, la PET se basa en detectar y analizar la distribución tridimensional que adopta en el interior del cuerpo un radiofármaco de vida media ultracorta administrado a través de una vía intravenosa. Según que se desee estudiar se usan diferentes radiofármacos.

Lumbalgias. Causantes del dolor lumbar, tipos de dolor y su enfoque terapéutico.

Lumbalgia es un término que etimológicamente significa dolor de la zona lumbar, con esto nos referimos al tramo de espalda comprendido entre las últimas costillas aproximadamente, hasta la pelvis. Anatómicamente, la región lumbar está formada por 5 vertebras y el sacro, que aunque es una región independiente, por la proximidad de la zona y por la similitud de las características del dolor, podríamos abarcar en este tema.

Las lumbalgias suponen un grave problema para la salud, puesto que es la causa más frecuente de consulta en atención primaria, después del resfriado común y se considera que hasta un 80% de la población sufrirá un dolor de estas características.

Podemos diferenciar en primer lugar, dependiendo de la duración del dolor, entre dolor agudo y crónico.

Dolor agudo: Es aquel que aparece repentinamente y dura menos de 3 meses. Estas son las que responden mejor al tratamiento de choque, con aplicación de calor, masaje tras el calor local, administración de antinflamatorios no esteroides, analgésicos leves y tal vez relajantes musculares. El lumbago, sería una crisis de dolor agudo de causas mecánicas (esfuerzo físico, artrosis, contracturas…)

Dolor crónico: aquel que no desaparece pasados los 3 meses desde su presentación y no mejora con las medidas más básicas, requiriendo analgésicos más potentes, pruebas diagnósticos más exactas, cirugías, bajas recurrentes… Son un porcentaje pequeños sobre el total, pero si suponen un elevado coste para los servicios sanitarios.

Si el dolor se desplaza hacia los miembros inferiores, hablamos de dolor irradiado, es el caso de ciatalgia, ver el post de ciatalgia.

 Entre las vértebras existen unas almohadillas, que son los discos intervertebrales. Por detrás del cuerpo de la vertebras y protegido por las apófisis espinosas, discurre el canal medular por donde pasa la medula espinal.

Protegiendo toda esta estructura interna, existen multitud de ligamentos que refuerzan al complejo y para dar movilidad y mayor protección, el sistema muscular. Cualquiera de estas estructuras es susceptible de lesionarse y aparecer dolor en la región lumbar, cada uno con sus características.

Lumbalgia por artrosis: Es un dolor de tipo mecánico, es decir que aumenta con los movimientos. Como en otras partes del cuerpo, se debe al desgaste de las superficies articulares entre vértebras, lo que producirá el choque de hueso contra hueso, deformándose y provocado dolor intenso. Mejoran con el reposo, su diagnóstico es sencillo, por la clínica y en imágenes de radiografías simples. Como todo proceso degenerativo, no tiene una solución curativa, paliativa y en casos de deterioro importante, se puede plantear la cirugía.

Lumbalgia por dolor muscular: Las contracturas aparecen como mecanismo reflejo de los músculos que han hecho un esfuerzo por encima de lo normal, o han mantenido un esfuerzo durante un tiempo prolongado y luego no se pueden relajar. En otras ocasiones la contractura aparece como mecanismo de defensa por una lesión interna, como una hernia.

Aquí el dolor se produce tanto por el espasmo muscular, como la activación de las fibras sensitivas de la zona, como por el déficit de sangre que se produce, porque al “hacerse un nudo” en el músculo, puede estrangularse la circulación local. Sólo se diagnostican por palpación y empeoran con el esfuerzo físico. Duelen a todo momento y tienen características de dolor por inflamación, pulsátil, con momentos de dolor intenso y otros momento de menor dolor. Deben mejorar con la aplicación de calor local, masajes, estiramientos, ejercicios de flexibilización de columna y potenciación suave y moderada de paravertebrales y abdominales. Es bastante probable que el tratamiento deba ser respaldado con mediación antinflamatoria y miorelajante, así como analgésicos de diferente tipo.

Lumbalgia por proceso inflamatorio: este puede suponer un grupo muy amplio de patologías puesto que enfermedades que cursen con inflamación hay numerosas. Lo primero por tanto es ver el causante, si es una infección, por ejemplo la brucella, será necesario incluso la punción en el disco intervertebral para estudiarlo. Si la inflamación es un proceso reumático,  pues habrá que ponerse en manos del especialista concreto en los momentos de los brotes, para recibir el tratamiento, basado normalmente en AINES y corticoides para contener la inflamación. Por último el cuadro inflamatorio más conocido sea el de la espondilitis anquilosante,  que cursa con dolor difuso de toda la columna, pero de predominio lumbar y sacroilíaco, provoca rigidez, pérdida de movilidad, sensación de fatiga, fiebres leves. Es una patología crónica que debe ser controlada mediante el uso de terapias antinflamatorias farmacológicas y físicas, un programa de ejercicios de flexibilización de columna y potenciación suave, más las terapias analgésica y antinflamatorias, pueden dotar de una buena calidad de vida al paciente afecto, durante bastante años.

Hay más tipos de afecciones inflamatorias, como artritis reactiva, artritis psoriásica y alguna más, pero las más importantes, son las descritas.

Lumbalgia degeneración disco: el disco intervertebral está acostumbrado a sufrir cargas, pero cuando éstas sobrepasan el límite de resistencia, se puede producir la herniación del contenido del disco, un líquido espeso, denso, que puede salir de su continente y presionar sobre las estructuras circundantes, nervios espinales, medula espinal, músculos, arterias. Se produce un dolor de características mecánicas, que empeora al moverse, que tendrá una clínica determinada dependiendo de la estructura invadida. La única solución para este tipo, es la cirugía, pero se reduce sólo a casos muy extremados.

Lumbalgia por espondilolistesis: es el desplazamiento de una vértebra respecto a la siguiente, el desplazamiento puede ser muy leve o grave, con afectación de la medula y sintomatología de pinzamiento medular. Pueden ser muy graves, con toda clase de clínica neurológica, dependiendo el grado de afectación, reflejos anormales, pérdidas de sensibilidad, pérdida de fuerza, dolor intenso. La reconstrucción es quirúrgica en casos graves y si es leve, no se suele hacer nada.


  

Lumbalgia por tumores: El crecimiento de masas tumorales en esta zona provoca un aumento de la presión sobre los tejidos adyacentes que dependiendo de los que sean, así será la sintomatología. Se trata de una urgencia médica que debe ser resuelta cuanto antes, antes de que infiltre zonas profundas con mala solución.

Lumbalgia metabólica: Como por ejemplo la osteoporosis, se caracteriza por una pérdida de masa ósea con el deterioro de la estructura macroscópica del hueso, esto hace al hueso más frágil y aumenta el riesgo de fractura. La osteoporosis no es la causa exacta del dolor, es causante de fragilidad ósea que puede derivar en lesiones que producirán dolor. Las medidas ante osteoporosis, serán recomendar una dieta rica en calcio, con suplementos de calcio vía oral, evitar hábitos tóxicos, realizar algo d ejercicio que refuerza la estructura trabecular del hueso. Existen más lumbalgia metabólicas como osteopenia, enfermedad de Paget, Fluorosis, Ocronosis.

Lumbalgia por malformaciones: Se pueden dar malformaciones congénitas en vértebras, hemivértebras, vértebras fusionadas, vertebras cuneiformes, estenosis del canal raquídeo. Se tratan de alteraciones anatómicas, que poca solución tienen que no sean la cirugía.

Lumbalgia por desalineaciones: Las desalineaciones del raquis del tipo escoliosis, cifosis o hiperlordosis van a provocar disbalances entre los músculos de un lado que estarán contraídos en exceso y los del otro lado que estarán estirados en exceso. Para encontrar una solución a los dolores relacionados con desalineaciones, hay que tratar de corregir el problema de base para llegar a la consecuencia, sino nunca tendremos éxito.

 

 Lumbalgia por acortamientos musculares: Los músculos que más influencia tienen en la estática de la pelvis y por tanto en el inicio de la columna lumbar, serán el psoas y sobre todo los isquiosurales a los que ya hemos dedicado un capítulo.

En mucha bibliografía, los dolores se resumen en 3 grandes grupos, lumbalgia mecánicas, inflamatorias e indefinidas. Aquí hemos resumido brevemente algunas causas y como se ha podido ver, son muy abundantes. Por tanto hay que huir de esos diagnósticos simplistas propios de atención primaria, que resumen en lumbalgia, el dolor lumbar, y no hacen referencia casi nunca a la verdadera causa del problema lo que dificultará enormemente el tratamiento lo que tendrá como consecuencia, la cronificación del problema, cientos de pacientes agotando posibilidades terapéuticas sin saber con seguridad la causa exacta del problema. El diagnóstico lo es todo para posteriormente establecer el abordaje terapéutico, donde un buen programa de ejercicios y fisioterapia antálgica tiene mucho que decir en las lumbalgias crónicas, no tanto en las agudas que precisarán más de medidas farmacológicas y reposo. En posteriores post, iremos desgranando cada uno de los causantes de este dolor lumbar, para ayudar a la gente a distinguirlos , cada uno con sus  propias características y así ver los diferentes ejercicios y tratamientos que se pueden hacer.