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Fisioterapia respiratoria. Descripción de las técnicas

La fisioterapia respiratoria tiene el objetivo principal de ayudar a eliminar las secreciones mucosas traqueobronquiales y disminuir la resistencia de la vía aérea con lo que se consigue reducir el trabajo de los músculos de la respiración.

Como ya vimos en el un post anterior acerca de la bronquiolitis, el sistema respiratorio tiene sus mecanismos de defensa para protegerse de las agresiones externas, ya sean microbios patógenos o sean partículas, esto es la tos y las secreciones mucosas.

En determinadas ocasiones, bien por afecciones agudas o por afecciones crónicas se produce un acúmulo de secreción, lo que puede provocar la obstrucción de la vía aérea, el aumento de resistencia y por tanto de trabajo respiratorio lo que nos conducirá en muchos casos a una mala oxigenación de la sangre.

Por otro lado, la acumulación de moco, supone la proliferación de colonias microbianas, con la consiguiente infección e inflamación, esto nos llevará a la destrucción de las estructuras de bronquios y bronquiolos, formándose cavidades que se rellenan indebidamente de moco (bronquiectasias).

La fisioterapia respiratoria pretende ayudar a la eliminación de secreciones que impidan entrar en este cuadro de sobreinfecciones recurrentes con destrucción de pared bronquial que transformará un problema agudo, en paciente respiratorio crónico. Es cierto que no existen estudios clínicos exactos que demuestren su efectividad, pero su uso diario y cotidiano y aparente efectividad hace que se usen de forma habitual. El fisioterapeuta debe entender que las técnicas deben adaptarse en todo momento a las características del paciente, edad, estado físico, sexo, disponibilidad de aparatos, capacidad de comprensión de la persona, la patología de base.

¿Qué pacientes son susceptibles de recibir fisioterapia respiratoria?

 Si tuviéramos que elegir al paciente candidato 100% para recibir estas terapias, seleccionaríamos a un paciente con fibrosis quística, debido a las características de esta patología en la que hay una sobreproducción de secreciones espesas y sin movimiento ciliar que los empuje a salir. A estos pacientes desde niños se les enseñan técnicas de drenaje postural, de percusión y de vibración y posteriormente cuando son capaces de ser entrenados en técnicas más complejas , se les enseña el uso de aparatos o drenajes autógenos.

Otras patologías como el asma, si se acompaña de mucosidad, puede verse beneficiado por las técnicas de fisioterapia.

EPOCs crónicos con atelectasias y bronquiectasias se pueden beneficiar de fisioterapia que elimine las numerosas secreciones que se anclan en las cavidades patológicas.

El objetivo principal de la fisioterapia será la de eliminar el exceso de secreciones, mejorar la capacidad funcional y aumentar progresivamente la tolerancia a la actividad física

TÉCNICAS

 Se trata de un conjunto de técnicas destinadas a despegar las secreciones de la pared bronquial y tratar de desplazarlas desde la profundidad del aparato respiratorio hasta las vías proximales. Esto requiere la participación de un fisioterapeuta y en algunos casos que el paciente esté entrenado en la realización.

Drenaje postural: A través de diferentes posturas, una vez se localiza el sitio exacto donde se focalizan las secreciones, se verticalizan las vías aéreas para que el moco descienda por acción de la gravedad. En los lactantes se hace esto en el regazo de los padres o fisioterapeuta, en adultos se precisará del uso de almohadas y camilla móvil.

 

Ejercicios de expansión torácica: se llevan a cabo inspiraciones máximas, aprovechando toda la capacidad pulmonar, respiraciones costodiafragmáticas, se mantienen unos pocos segundos en apnea al final de la respiración para finalmente terminar expulsando el aire lentamente. En niños se puede usar la risa o el llanto como método incentivador. Existen aparatos que sirven de incentivador.

 

Enseñanza de respiración diafragmática: Se trata de mostrar al paciente la correcta manera de respirar, respiraciones lentas con volumen corriente, sin forzar, pero enseñando que hay que llenar “el suelo de los pulmones” y posteriormente se llenarán las costillas, de esta forma se consigue un mayor volumen, normalizar la respiración sin recurrir a músculos accesorios y reducir el trabajo respiratorio.

Percusiones: Esta técnica se utiliza para conseguir un mejor movimiento ciliar y facilitar la salida de secreciones. Consiste en un golpeteo rápido con la punta de los dedos sobre la parrilla torácica en lactantes, la mano hueca en forma de cuchara para los adultos.

Vibraciones: se aplican las manos o las puntas de los dedos, dependiendo del tamaño del tórax y sin despegarlas se genera una vibración en tiempo espiratorio, para que soltar secreciones, su efecto es similar a la percusión pero menos brusco.

Compresión torácica: se tratar de ayudar a la espiración mediante una técnica similar a un abrazo, se aplica presión en el esternón y en las porciones laterales del tórax.

Tos provocada y dirigida: la mejor manera de movilizar la mucosidad hacia la boca es la tos. Tras aplicar una técnica que despega la mucosidad de la pared torácica es importante provoca la tos para terminar de abocar los mocos, en pacientes poco colaboradores, demenciados, y sobre todo en niños la tos provocada se consigue mediante la presión con un dedo sobre la tráquea en el hueco que hay justo encima del esternón, si puede ser al final de la inspiración.

Espiración forzada: Se trata de un conjunto de varias respiraciones normales,3-4, seguidas de inspiraciones profundas y espiración pasiva, se repiten las respiraciones normales y se acaba con 1-2 espiraciones forzadas con glotis abierta. Tiene la limitación de que necesita entrenamiento por parte del paciente y por tanto no es apta para muchos tipos de pacientes.

Drenaje autógeno: El paciente realiza inspiraciones lentas y profundas a través de la nariz con el fin de humidificar y calentar el aire y no desplazar distalmente las secreciones, posteriormente se realiza una apnea de 2-3 seg. Y espiraciones forzadas pero no maxímas con la glotis y la boca abierta, sin toser, con diferentes volúmenes. Esta técnica consigue el despegamiento periférico de las secreciones con espiraciones forzadas máximas, la acumulación de secreciones en la vías cercanas a la boca espirando volúmenes normales y su posterior eliminación con inspiraciones máximas. Así se consigue movilizar secreciones que se encuentran profundas, pero es una técnica complicada y de no realizarse correctamente, no es efectiva.

Presión positiva espiratoria: Se emplea una mascarilla con doble válvula inspiratoria y espiratoria, sobre la espiración se aplica una resistencia. El paciente se sienta y comienza a respirar, inspiraciones un poco por encima del volumen normal seguidas de espiraciones activas pero no forzadas, el hecho de aplicar resistencia mediante un aparato, permite distribuir mejor el aire que va a llegar a zonas colapsadas, mal ventiladas, lo que permitirá movilizar secreciones que de otra forma no se podría. Puede ser una técnica peligrosa, es agotadora, puede inducir broncoespasmo reflejo e incluso neumotórax por exceso de presión sobre la pleura.

Flutter: es un pequeño dispositivo como una pipa que tiene en su interior una bola de acero, que cuando espiramos con fuerza es capaz de oscilar y producir vibración. Esta vibración de transmite desde la boca hasta vías inferiores. Se realiza una inspiración profunda, una apnea de 2-3 segundos y la espiración a través del flutter. Se genera presión espiratoria positiva por la resistencia de mover una bola de acero. El único peligro es hipocapnia por hiperventilación.

Breve introducción al aparato respiratorio y la fisioterapia respiratoria

El aparato respiratorio está formado por un conjunto de órganos cuya función común es la de facilitar el intercambio gaseoso, introducir aire en la sangre y eliminar el CO2 sobrante. Sin entrar en demasiado detalle, veamos algunas particularidades de este aparato. El aire penetra por la nariz (fosas nasales), donde se produce el calentamiento del aire y su purificación gracias a la presencia de cilios y moco.

El aire también puede entrar por la boca, pero es menos aconsejable, puesto que no se calienta, no se depura y supone una puerta abierta para posible infecciones, las personas que respiran siempre por la boca, son propensas a irritaciones de garganta con faringitis, laringitis, amigdalitis. Una vez el aire ha entrado por la nariz o la boca, desciende por la faringe, la laringe, pasa a la tráquea, de la tráquea a bronquios, atraviesa los bronquiolos y llega finalmente a los alveolos. Los alveolos son una especie de sacos altamente vascularizados, donde el oxígeno que inhalamos pasa al torrente sanguíneo, a través de Vena Pulmonar va al corazón que mediante las contracciones lo distribuye por todo el cuerpo. El CO2 sobrante del metabolismo celular se recoge y a través de la Arteria pulmonar va a estos alveolos, y en la fase de espiración es expulsado del cuerpo.

Esta es la función principal del aparato respiratorio, intercambio gaseoso y difusión de gases con el sistema circulatorio. El hecho de que sea un aparato abierto al exterior lo hace vulnerable a muchas sustancias del medio aéreo, partículas, microorganismos, polvo principalmente. Para su defensa existen varios mecanismos, por un lado los cilios, pelillos que recubren todo el árbol bronquial, el moco que generan las paredes del árbol bronquial, la tos y el estornudo que movilizan a gran velocidad sustancias irritantes, y una sustancia que existe en los pulmones que se llama tensoactivo o surfactante que evitan el colapso de los mismos. Además de las sustancias típicas del sistema inmunitario humano.

En condiciones normales en el sistema respiratorio hay moco, unas cantidades normales, y un movimiento ciliar que hace que el moco se desplace desde lo profundo hasta la boca o nariz, así limpia continuamente polvo y pequeños microorganismos que puedan lesionarlo.

Cuando existe una colonización por microorganismos, una infección, el cuerpo responde con un aumento de la cantidad de moco, lo importante en estos casos es que ese moco con restos de células bacterianas o virales y anticuerpos, salga fuera, para evitar que la infección vaya a más. En algunas personas, el movimiento ciliar está disminuido y no movilizan el moco, hay poco movimiento y mucho moco por lo que el riesgo de infección es altísimo, es el caso de fumadores, fibrosis quística, Sd. Kartagener, procesos inflamatorios como sinusitis y un largo número de afecciones.

En otras ocasiones lo que ocurre es un estrechamiento excesivo del diámetro de la vía respiratoria, es el asma bronquial, el cuerpo responde exageradamente a sustancias irritantes y cierra el paso al aire como mecanismo de defensa.

Resumimos de esta forma los principales problemas que nos encontramos en el aparato respiratorio y que suponen muchísimas de las hospitalizaciones a cualquier edad. Hay muchas más patologías que iremos desgranando con más detalle, más adelante.

La fisioterapia respiratoria desde sus inicios ha supuesto un gran arma para este tipo de problemas, técnicas como el clapping, como las vibraciones, el drenaje postural, las percusiones, tos provocada o dirigida y otras cuantas que describiremos al detalle, tienen como objetivo facilitar la eliminación de secreciones, mejorando el movimiento ciliar, modificando las características del moco haciéndolo más fluido y más fácil de eliminar.

Hay otras técnicas que lo que pretenden es enseñar a respirar al paciente, a hacer una respiración amplia, aprovechando toda la capacidad torácica y diafragmática, reduciendo el trabajo respiratorio y disminuyendo la resistencia de la vía aérea.

Por sencillas que parezcan las técnicas, hay que tener muy claro que se deben prescribir de manera individualizada, adaptada a la persona según edad, sexo, enfermedad. Primero deben ser enseñadas y supervisadas por neumólogo, médico rehabilitador y/o fisioterapeuta, para posteriormente integrar los consejos y ejercicios en nuestra vida cotidiana.