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Fisioterapia Respiratoria: Clapping + Ambú + PEP

Presentación.

De sobra es conocido por todos los profesionales de la salud, la valía de la utilización de técnicas de vibración sobre la caja torácica para conseguir una mayor eficiencia a la hora de eliminar secreciones. Podemos aplicar vibración o generar esas vibraciones mediante la percusión sobre la caja torácica (Clapping).

La vibración y la percusión, mejoran la movilidad de los cilios o pelillos, batimiento ciliar, que existen en casi todo el árbol bronquial y ayudan a modificar las cilioscaracterísticas del moco, lo hacen algo más fluido. Es decir tenemos un moco que se desplaza mejor porque es más fluido y tenemos un sistema de cilios que ayudan a que este moco se desplace hacia las vías respiratorias altas.

Sin embargo también sabemos que éstas técnicas son efectivas en aquellas mucosidades que se encuentran cerca de las vías respiratorias altas, ayudando a llevarlos hacia la boca o nariz, pero no se muestra tan efectiva a la hora de movilizar el moco que se encuentra en regiones distales.

Con la edad, tanto niños como ancianos, podemos encontrarnos que existe una debilidad de la musculatura respiratoria. Los músculos encargados de llevar a cabo la expansión torácica no tienen la potencia suficiente para introducir una cantidad de aire suficiente como para expandir los pulmones por completo, es decir hay zonas de los pulmones a los que apenas llega aire. Esas zonas no ventiladas y por lo general poco perfundidas, se dilatan, se rellenan de moco y suelen dar lugar a las bronquiectasias, que se definen como dilataciones anormales de la pared bronquial, hipoventiladas y sobreinfectadas. Cuando llegamos a este punto, el uso de antibióticos y las hospitalizaciones suelen ser el tratamiento de elección entre nuestros médicos.

Sin embargo muchas de estas infecciones, que además suelen ser de repetición, debido al daño tisular que generan, difícil de recuperar por completo, podrían evitarse con un programa de fisioterapia respiratoria, que mejorara la mecánica ventilatoria, que ayudara a llevar el aire a todos los puntos del árbol bronquial y contribuyera a su correcta perfusión y eliminación de secreciones excesivas, evitando así que estas se sobreinfecten.

La fisioterapia respiratoria dispone de un amplio catálogo de posibilidades para llevar a cabo este fin, pero sin embargo parece que sólo existiera el clapping. Existen numerosas ayudas instrumentales y ejercicios para mejorar la mecánica ventilatoria, pero hoy nos centraremos en la realización de clapping, el uso del ambú y la PEP.

expansiontoracica

CLAPPING , AMBÚ y PEP

El clapping consiste en realizar golpeteos rítmicos y rápidos sobre la pared torácica. Esta técnica se utiliza para conseguir un mejor movimiento ciliar y facilitar la salida de secreciones. En adultos se realiza con la mano hueca en forma de cuchara y en lactantes se hará con la punta de 2 o 3 dedos.

El ambú no es más que un dispositivo con una bomba de aire de plástico unida a una mascarilla de silicona que se adapta a la boca y nariz del paciente, además en su parte posterior posee un orificio al que podemos conectar un concentrador de oxígeno que sature de O2 ese aire administrado.

Ambu

El ambú lo usaremos para ayudar a expandir los pulmones, para “meter más aire” del que entra en condiciones normales en esos pacientes. Resulta muy útil en pacientes con déficit neurológico que tienen disminuida la fuerza de los músculos respiratorios, en enfermos respiratorios con patrón restrictivo (patología que impiden la expansión torácica), en niños que todavía no tienen la fuerza suficiente para expandir por completo su tórax y en general en todos aquellos casos en los que existe una dificultad para introducir aire dentro de los pulmones de manera completa.

Insuflaremos aire con el ambú siempre en tiempo inspiratorio, por cada insuflación de aire con ambú introducimos en los pulmones aproximadamente 1 litro de aire, que además si disponemos de un concentrador de oxígeno, podremos potenciar conectándolo al mismo. Es recomendable llevar a cabo la técnica con el paciente sentado, el reparto de aire es más equitativo. Si tenemos un pulmón con patología restrictiva o si queremos focalizar la expansión sobre un pulmón concreto, tendríamos que tratar de colocar a la persona en decúbito lateral, con el lado afectado en supralateral, quedará de esta forma más expandido.

En pacientes geriátricos o en niños pequeños, resulta complicado conseguir su colaboración, por incomprensión e incapacidad o dificultad para el aprendizaje, por sencillo que sea el ejercicio, pero si nos encontramos con un paciente adulto colaborador, se puede acompañar el uso de ambú con la realización de ejercicios encaminados al entrenamiento de la musculatura espiratoria, como puede ser un TheraPEP (en este caso nos ayudamos de un dispositivo).

TherapepUn theraPEP es un dispositivo que genera una resistencia a la salida del aire, similar al efecto que puede producir la espiración con labios fruncidos. Al hacer pasar el aire por un espacio pequeño, se produce una presión espiratoria positiva (PEP),y por tanto un aumento de presión en la caja torácica, que conduce a su expansión y al reparto del aire por todas las regiones bronquiales. Esto facilita el movimiento del moco, desde las regiones distales a las zonas medias y proximales.

En resumen, se usará el ambú potenciado de oxígeno en tiempo inspiratorio con el paciente sentado, se realizan espiraciones con labios fruncidos o usando un TheraPEP por ejemplo. Por último incorporamos la utilización de Clapping para facilitar el batimiento ciliar que lleven esos mocos hacia la boca o nariz para terminar expulsándolos.

Este técnica está indicada en:

  • Niños
  • Ancianos
  • Patologías restrictivas
  • Debilidad muscular
  • Problemas neurológicos

También existen una serie de contraindicaciones, las propias de cada técnica:

  • Fracturas costales
  • Bullas  y enfisema pulmonar.
  • Edema agudo de pulmón
  • Hemotorax y neumotórax
  • Asma
  • Mal estado general del paciente.
  • Mascarillas en VMNI (Ventilación Mecánica No Invasiva)

Conclusión.

Actualmente hay más conocimiento y evidencias científicas acerca de la importancia de la limpieza bronquial y sobre la eficacia de las diferentes técnicas disponibles. Las tendencias actuales nos hablan de la ineficacia del uso único de Clapping que puede resultar a veces contraproducente. En estos momentos está demostrado que lo eficaz es movilizar flujos de aire, que expandan y movilicen el moco, desde posiciones distales hacia zonas medias y proximales donde resulte fácil expulsarlos.

Pero la realidad es que nuestros servicios de fisioterapia siguen un poco obsoletos y no se dispone del material necesario para llevar a cabo tratamientos efectivos. Esto quiere decir que debemos seguir usando en muchas ocasiones técnicas antigüas aunque su resultado sea algo pobre. Sería muy importante realizar campañas de concienciación por parte de los colegios de fisioterapia, que ayudaran a dar a conocer las modernas técnicas de fisioterapia respiratoria que supondrían un importante ahorro a la sanidad por reducción de hospitalizaciones y reagudizaciones de pacientes crónicas y una mejora directa sobre el estado de salud de los pacientes, que no tendrían que tomar tanto tratamiento basado en ATBs y corticoterapia y pasar tantos días en hospital que suelen mermar otras capacidades.

Recomendable visitar el blog de http://davidaso.fisioterapiasinred.com/2013/02/fisioterapia-respiratoria-en-afecciones-neurologicas-ii.html de donde se ha extraído el concepto y donde podréis encontrar más información sobre este y muchos otros temas.

Breve introducción al aparato respiratorio y la fisioterapia respiratoria

El aparato respiratorio está formado por un conjunto de órganos cuya función común es la de facilitar el intercambio gaseoso, introducir aire en la sangre y eliminar el CO2 sobrante. Sin entrar en demasiado detalle, veamos algunas particularidades de este aparato. El aire penetra por la nariz (fosas nasales), donde se produce el calentamiento del aire y su purificación gracias a la presencia de cilios y moco.

El aire también puede entrar por la boca, pero es menos aconsejable, puesto que no se calienta, no se depura y supone una puerta abierta para posible infecciones, las personas que respiran siempre por la boca, son propensas a irritaciones de garganta con faringitis, laringitis, amigdalitis. Una vez el aire ha entrado por la nariz o la boca, desciende por la faringe, la laringe, pasa a la tráquea, de la tráquea a bronquios, atraviesa los bronquiolos y llega finalmente a los alveolos. Los alveolos son una especie de sacos altamente vascularizados, donde el oxígeno que inhalamos pasa al torrente sanguíneo, a través de Vena Pulmonar va al corazón que mediante las contracciones lo distribuye por todo el cuerpo. El CO2 sobrante del metabolismo celular se recoge y a través de la Arteria pulmonar va a estos alveolos, y en la fase de espiración es expulsado del cuerpo.

Esta es la función principal del aparato respiratorio, intercambio gaseoso y difusión de gases con el sistema circulatorio. El hecho de que sea un aparato abierto al exterior lo hace vulnerable a muchas sustancias del medio aéreo, partículas, microorganismos, polvo principalmente. Para su defensa existen varios mecanismos, por un lado los cilios, pelillos que recubren todo el árbol bronquial, el moco que generan las paredes del árbol bronquial, la tos y el estornudo que movilizan a gran velocidad sustancias irritantes, y una sustancia que existe en los pulmones que se llama tensoactivo o surfactante que evitan el colapso de los mismos. Además de las sustancias típicas del sistema inmunitario humano.

En condiciones normales en el sistema respiratorio hay moco, unas cantidades normales, y un movimiento ciliar que hace que el moco se desplace desde lo profundo hasta la boca o nariz, así limpia continuamente polvo y pequeños microorganismos que puedan lesionarlo.

Cuando existe una colonización por microorganismos, una infección, el cuerpo responde con un aumento de la cantidad de moco, lo importante en estos casos es que ese moco con restos de células bacterianas o virales y anticuerpos, salga fuera, para evitar que la infección vaya a más. En algunas personas, el movimiento ciliar está disminuido y no movilizan el moco, hay poco movimiento y mucho moco por lo que el riesgo de infección es altísimo, es el caso de fumadores, fibrosis quística, Sd. Kartagener, procesos inflamatorios como sinusitis y un largo número de afecciones.

En otras ocasiones lo que ocurre es un estrechamiento excesivo del diámetro de la vía respiratoria, es el asma bronquial, el cuerpo responde exageradamente a sustancias irritantes y cierra el paso al aire como mecanismo de defensa.

Resumimos de esta forma los principales problemas que nos encontramos en el aparato respiratorio y que suponen muchísimas de las hospitalizaciones a cualquier edad. Hay muchas más patologías que iremos desgranando con más detalle, más adelante.

La fisioterapia respiratoria desde sus inicios ha supuesto un gran arma para este tipo de problemas, técnicas como el clapping, como las vibraciones, el drenaje postural, las percusiones, tos provocada o dirigida y otras cuantas que describiremos al detalle, tienen como objetivo facilitar la eliminación de secreciones, mejorando el movimiento ciliar, modificando las características del moco haciéndolo más fluido y más fácil de eliminar.

Hay otras técnicas que lo que pretenden es enseñar a respirar al paciente, a hacer una respiración amplia, aprovechando toda la capacidad torácica y diafragmática, reduciendo el trabajo respiratorio y disminuyendo la resistencia de la vía aérea.

Por sencillas que parezcan las técnicas, hay que tener muy claro que se deben prescribir de manera individualizada, adaptada a la persona según edad, sexo, enfermedad. Primero deben ser enseñadas y supervisadas por neumólogo, médico rehabilitador y/o fisioterapeuta, para posteriormente integrar los consejos y ejercicios en nuestra vida cotidiana.