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Protocolo de ejercicios para rehabilitación de la articulación coxo-femoral (cadera).

Debido al tremendo éxito de la entrada de la rehabilitación de la fractura proximal de fémur y la avalancha de comentarios surgidos a partir de ella, he decidido mostrados algunos ejemplos de como trabajarla en lugar de redireccionaros a buscar por google o youtube.

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Existen gran variedad de ejercicios, unos más sencillos, otros más complejos,algunos muy efectivos y otros menos. El mejor ejercicio posible es aquel que habiendo demostrado su especificidad y su utilidad, es tolerado por el paciente y ahí es el paciente el que tiene mucho que decir. El éxito de una tabla de ejercicios radica en la repetición de la misma. Si una persona se aburre o le resulta agotadora la lista de ejercicios a realizar, tomará su rehabilitación como una tortura existiendo altas probabilidades de que abandone el tratamiento, con malos resultados.

 Es importante adaptar los ejercicios a cada paciente.

Hay que seguir varias premisas a la hora de trabajar, lo primero será fijar unos objetivos principales, en este caso esos objetivos serán: Mejorar la movilidad articular, Potenciar los músculos afectados, mejorar la flexibilidad de la zona, Recuperar “sensaciones”.

También es importante prestar atención a objetivos secundarios: controlar la inflamación, luchar contra el dolor. Objetivos que no siempre son secundarios, puesto que en muchas ocasiones nos limitarán la consecución de buenos resultados al no poder llevar un programa de ejercicios preciso.

1. Trabajar la movilidad articular.

En fisioterapia distinguimos distintos tipos de movilidad: 1) movilidad pasiva, 2) movilidad activa, 3)movilidad activo-resistida.

1) Movilidad pasiva: En las etapas iniciales, justo después de la operación, se pueden programar ejercicios de movilidad pasiva articular. La movilidad pasiva es aquella en laque no existe movimiento por parte del paciente, es el terapeuta quien realiza los movimientos. Debemos trabajar todas las articulaciones afectadas en el miembro inferior intervenido. Siempre trabajamos primero las articulaciones distales, las que menos duelen, para acabar con la movilidad de la “cadera”.

  • Movilizamos el tobillo en todos sus ángulos (flexión dorsal y plantar; pronación y supinación y las circunducciones).
  • Movilizamos la rodilla en flexión y extensión.
  • Movilizamos la rótula hacia arriba y hacia abajo y lateralmente.
  • Movilizamos la “cadera”, suavemente flexión y extensión, aducción abducción y las rotaciones se reservarán para más adelante.

Se pueden hacer ejercicios que combinan la flexión completa de toda la extremidad inferior como la triple flexión.  A mi no me gusta decir cuantas repeticiones son necesarias para cada articulación, me adapto a cada paciente y sus posibilidades, hay quien no permite apenas tocar y quien mueve libremente las articulaciones desde el primer día. Según el estado del paciente así serán nuestros movimientos, en cuanto a intensidad y repeticiones, pero si que hay que recordar es importante trabajar esta parte para evitar las rigideces en las articulaciones y para mejorar la circulación en una pierna que probablemente no pueda moverse por si sola durante algunas semanas o meses.

2) Movilidad Activa: Es el paciente el que realiza los movimientos. Yo esta parte lo suelo usar de forma concomitante con la movilidad pasiva, le pido al paciente que acompañe al movimiento conforme yo lo realiza, así le resulta más fácil entender lo que se quiere hacer. Lo uso en fases iniciales cuando la contracción muscular es débil y no puedo solicitar ejercicios más intensos. Importante porque ayuda a la persona a integrarse en su tratamiento y empieza a devolver trofismo a la masa muscular.

3) Movilidad Activo-Resistida: El paciente hace el movimiento y nosotros nos oponemos a él mediante la aplicación de una resistencia o manual o instrumental. Yo prefiero realizar resistencia manual para calibrar la fuerza muscular y así ver si estamos preparados para centrarnos en los ejercicios de potenciación. Si una persona es capaz de realizar un movimiento en contra de una resistencia, estamos realizando ejercicios de potenciación, que sería la segunda parte de nuestro protocolo de actuación.

2. Trabajar la fuerza muscular.

En el mismo momento en que la persona realiza contracción muscular activa, se está llevando a cabo un trabajo de potenciación muscular,  es decir que el apartado de movilidad activa se solapa con el de potenciación, pero por esquematizar el trabajo para que sea más fácil entender nuestros objetivos, he querido agruparlo en otro punto.

1ª fase, ejercicios en cama o sentado: En muchos casos, el traumatólogo que lleva nuestro caso puede que no nos deje cargar peso sobre la pierna operada hasta transcurrido un tiempo. Esto no significa que no podamos hacer nada, significa que no podemos echar peso en la pierna, no que no podamos moverla. Aquí resulta interesante diferenciar la contracción isométrica de la isotónica.

La contracción isométrica es aquella que se produce sin que exista variación aparente de la longitud de las fibras musculares y por tanto no produce movimiento articular. Un ejemplo claro de esto sería, estando tumbado boca arriba, tratar de apretar la pierna contra el plano de la cama. Nosotros estamos contrayendo los músculos para mover esa pierna, pero la cama lo impide y por tanto hay contracción muscular pero sin movimiento.

Las contracciones isométricas son un método interesante para no perder trofismo muscular en las fases tempranas de recuperación.

La contracción isotónicas o heterométricas son aquellas en las que si existe variación de la longitud de las fibras musculares y por tanto hay movimiento articular. Podemos distinguir entre concéntricas y excéntricas, pero por hacerlo más sencillo no entraremos en detalles.

En cuanto el paciente sea capaz de llevar a cabo movimientos activos, limpios, con contracciones mantenidas durante unos segundos, se procederá a la realización de ejercicios para cada uno de los grupos musculares principales implicados.

Cuádriceps: Músculo potente situado en la cara anterior del muslo, es flexor de cadera y único extenso de rodilla, por tanto es de vital importancia, porque la capacidad de extensión de la rodilla depende de él.

Isquiosurales: Bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso, de manera conjunta con extensores de cadera y flexores de rodilla. Músculo antagonista del cuádriceps, por lo que se debe trabajar un buen balance con éste.

Adductores: Grupo de músculos que se encargan de aproximar la pierna al plano medio.

Abductores o separadores: Grupo formado por varios músculos cuya función es separar la pierna del plano medio.

Gluteo mayor: Músculo muy potente que trabaja de forma conjunta con los isquiosurales para llevar a cabo la extensión de cadera.

Gemelos y Sóleo: Son extensores de la rodilla, colaboran con los isquiosurales en esta función.

Lumbares y Addominales: Dotarán de estabilidad a la pelvis para el momento de comenzar a caminar, serán un elemento estabilizador importante.

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En las fases iniciales, con lograr la sola contracción de los grupos musculares es suficiente, realizar varias series con varias repeticiones, según posibilidades. Lo importante es realizar un trabajo completo de todos estos músculos en sesiones de aproximadamente 10-15 minutos, por la mañana y por la tarde.

Posteriormente podemos seguir evolucionando mediante la realización de los mismos ejercicios pero sometidos a resistencia manual o con el uso de lastres para fortalecer todavía más.

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2º fase en descarga parcial: Cuando las pruebas de imagen muestran la formación de un buen callo óseo y que todos los elementos de la cirugía están correctos, debemos estar preparados para iniciar el trabajo en descarga parcial, con muletas, andador, paralelas o apoyados en un elemento de estabilidad (silla, espalderas…).

Nuevamente podemos trabajar los mismos grupos musculares anteriormente descritos.

Se puede empezar a realizar el trabajo de transferencias, pasar de sentado a de pie, permanecer unos segundos y volver a sentarse. Tratar de dar unos pasos, retroceder y volver a sentarnos.

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Flexores de cadera

adducion con resistencia

Addución con resistencia

adductores

Addución

cuadriceps con resistencia

Triple extensión con resistencia

Flexion de cadera resistencia

Flexion de cadera resistencia

isquiotibiales

Extensión cadera

 

Sentadillas

Sentadillas

3º fase en carga total: Conforme vamos ganando fuerza y confianza podemos empezar a llevar a cabo el trabajo de deambulación con poca ayuda o ninguna. Primero es recomendable hacerlo con la ayuda de algún elemento que nos dote de mayor seguridad, bien un bastón, muleta, paralelas donde ayudarnos o una persona que vigile el entrenamiento por si aparecen contratiempos.

Al principio las distancias a recorrer serán cortas, evitando sobrecargar músculos, articulaciones y la cirugía. Posteriormente aumentaremos las distancias reduciremos los descansos. Por último nos ayudaremos de lastres en los tobillos o trataremos de hacer que la persona suba pequeños escalones o rampas de no demasiada inclinación.

marcha con lastre

Marcha con lastres

Cuando la persona es capaz de llevar a cabo todo este tipo de ejercicios, podemos decir que la fase de rehabilitación está llegando a su fin.

Por último nos quedaría por ver un apartado de estiramientos musculares para evitar los acortamientos de la musculatura que nos puedan provocar limitaciones de movilidad, pero para no alargar demasiado esta entrada, dedicaremos otra más adelante a los estiramientos de miembros inferiores.

Referencias:

efisioterapia.net

Fracturas extremo proximal del fémur.

Anatomia basicaSon aquellas que ocurren en la parte del fémur más próxima a la articulación de la cadera, en términos técnicos, son las que se dan entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor.

En términos coloquiales, estas son las mal llamadas fracturas de cadera, siempre que observamos una caída de una persona mayor, acudimos al término fractura de cadera para simplificar la terminología. Estos en lenguaje de la calle puede tener validez, pero empieza a tomar tintes de gravedad cuando vemos a diario informes elaborados por servicios de traumatología y dan como diagnóstico principal, fractura de cadera, sin más.

Existen más fracturas que asientan sobre el fémur, las que se producen en el tercio medio o diáfisis y las que asientan en el 1/3 distal, a la altura de la rodilla, que ya veremos en otros posts.

Fracturas del cuello del fémur:

La importancia de conocer estas fracturas radica en:

– Probablemente ser una de las fracturas más frecuentes.

– Se dan en cualquier comunidad, especialmente donde hayan mayores de 60 años.

– El reconocerlas de forma precoz y la adopción inmediata de un tratamiento, determinarán el futuro del paciente.

CLASIFICACIONES:

Existe gran diversidad de clasificaciones y cada profesional o cada servicio ortopédico determina con cual regirse. Mencionaremos una clasificación anatómica, la clasificación de Pauwels y la de Garden.

Clasificación anatómica:

clasificacion Fracturas

a) Fractura sub-capital: Aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago del crecimiento:

b) Fractura transcervical: el trazo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral.

c) Fractura basi-cervical: El rasgo de la fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano.

c) Fractura intertrocantérea: El trazo de dirige desde trocánter mayor a menor.
d) Fractura subtrocantérea:Ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.

Clasificación de Pauwels:

Hace referencia a la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura, si lo comparamos con la horizontal.

a) Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de la fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 º.

b) Fracturas por aducción: Aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50º.

Clasificación de Garden: 

En resumen, todas las clasificaciones se basan en 3 hechos verdaderamente importantes:

a) Nivel del rasgo de fractura.

b) Oblicuidad del rasgo.

c) Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos.

En función de estos criterios tenemos:

Garden I: Fractura impactada, aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal, y los fragmentos se encuentran encajados. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital.

Garden II: Fractura completa sin desplazamiento, hay una fractura completa, no encajada, sin desplazamiento de los fragmentos. Se suele corresponder con las mediocervicales.

Garden III: Fractura completa con desplazamiento parcial de los fragmentos, se identifican con las fracturas mediocervicales por aducción.

Garden IV: Fractura completa con desplazamiento total, rasgo vertical, inestables, desplazadas, con ascenso y rotación externa del segmento cervical.

Garden Ivimagen de Fx Garden IV

Sintomatología:

Muchos de los signos clínicos son tan evidentes que por sí solos pueden enfocar el tratamiento, es por ello que resulta muy importante saber reconocerlos para actuar con la mayor celeridad posible.

a) Paciente de edad avanzada. A partir de 50 años aumenta la prevalencia.

b) Con mucha mayor frecuencia en sexo femenino.

c) En general, traumatismo de poca intensidad.

d) Puede darse el caso de fractura patológica, en la cual no hay traumatismo, simplemente se fractura el hueso antes de la caída.

e) Dolor de intensidad variable, dependiendo de la gravedad de la lesión y del desplazamiento de los segmentos.

f) Impotencia funcional, en muchas ocasiones la impotencia funcional es total, en fracturas desplazadas, en algunos casos, en fracturas estables, pueden pasar desapercibidas.

g) Acortamiento del miembro inferior afectado, por ascenso del segmento cervical por contractura de los músculos de la pelvis.

h) Rotación externa, Por tracción del músculo posas.

i) Ligera separación del miembro inferior afectado.

j) Imposibilidad de despegar la pierna del plano de la cama.

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Diagnóstico y Pronóstico:

El diagnóstico se establece estudiando con detenimiento todos los datos enumerados con anterioridad y gracias a la información recogida en la anamnesis. El diagnóstico suele confirmarse con el estudio radiográfico.

La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad. Las razones son las siguientes:

  • La mayoría de los casos requiere intervención Quirúrgica.
  • La intervención es de gran envergadura.
  • Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico, muy probablemente se recomiende también largo periodo de reposo en cama, con los riesgos que ello conlleva.
  • Si hablamos de un paciente senil, el riesgo de complicaciones es aun mayor.
  • Este tipo de fracturas tienen asociado un alto riesgo de necrosis avascular o pseudoartrosis.
  • Riesgos propios de toda intervención.

En la próxima entrada detallaremos el tratamiento para las fracturas proximales de fémur, tanto el tratamiento ortopédico como la posterior rehabilitación.

Fracturas de cadera en ancianos. ¿Caen y se fractura o se fractura y luego caen?

TEXTO IMPORTADO DE residenciasalcalamahora.com, web hermana de esta.

Comenzamos una serie de artículos dedicados a las fracturas de cadera en el anciano, sin lugar a duda la fractura más frecuente con la que nos encontramos en el día a día. Su importancia no sólo radica en su alta prevalencia, sino que además debemos tener en cuenta que lleva asociada una alta tasa de mortalidad alta al año de haberse producido (en torno a un 15-20% de las personas, fallecen al año). Es conveniente aclarar que esta alta mortalidad se da sobre todo en ancianos, demenciados con otros problemas asociados, que resultan muy complicados de rehabilitar y caen en Síndrome de inmovilidad, son las consecuencias provocadas por el síndrome de inmovilidad, las que traen consigo la alta mortalidad, úlceras por presión, TVP, problemas vasculares, EAP (edema agudo de pulmón), embolismos pulmonares, ACVs.

grafico incidenciaEmpezaremos por destacar que su incidencia es mucho mayor conforme superamos la 5ª década de vida y que si hablamos de personas de más de 80 años, el número de casos, se multiplica. Son mucho más frecuentes en el sexo femenino, 3/4 partes se ellas se dan en mujeres, debido a que lo osteoporosis y fragilidad ósea se dan con mayor frecuencia en las mujeres. También existen otros factores de riesgo que aumentan las posibilidades de sufrir una fractura de fémur, como son: personas con poca actividad física, ancianos frágiles e institucionalizados, alteraciones visuales, alteraciones cognitivas, bajo peso corporal, estatura alta, fracturas previas, uso de sustancias que alteren el estado normal de consciencia (Alcohol, cafeína, psicotrópicos).

Como se puede observar por tanto, en los ancianos se dan muchas de estas posibilidades y es por ello que el riesgo de caerse y fracturarse el fémur son bastante elevadas.

Una vez que hemos visto, los motivos por los cuales las fracturas son más frecuentes en las mujeres y de avanzada a edad, vamos a pasar a explicar si es cierto ese dicho popular que asegura que las caderas se rompen primero y por eso se caen. Para empezar ya avanzamos que es un dicho erróneo, puesto que aunque esto ocurre en algunas ocasiones, no suponen ni un 5% de las fracturas totales. La gran mayoría se producen por un traumatismo de pequeña o de gran intensidad.

osteoLa osteoporosis es una enfermedad que consiste en el progresivo deterioro de la estructura interna del hueso, de la descomposición del hueso trabecular que supone las “vigas” de nuestro hueso, lo que le hace soportar las cargas y repartirlas por toda la longitud de la pieza ósea y lo dota de estabilidad y fortaleza. Cuando esa estructura se debilita y se daña, el hueso presenta un aspecto casi hueco y se vuelve mucho más frágil de forma que cualquier pequeño golpe puede terminar por romperlo.

Para que un hueso puede ser roto por la simple tracción de los músculos hace falta que la osteoporosis esté muy evolucionada, que los músculos sean muy potentes y que la pierna haya quedado anclada y un tirón potente y brusco sea capaz de separar el hueso en fragmentos. Algo poco probable. Seguro que este mito de que los huesos se rompen primero, si alguna vez se da el caso, resulta tan llamativo, que se ha extendido como la pólvora y luego esos conceptos por erróneos que sean, es muy complicado corregirlos.En posteriores artículos detallaremos los tipos de fracturas que podemos encontrarnos en el extremo proximal del fémur, lo que genérica y erróneamente se denominan fracturas de cadera, puesto que no se rompe una articulación, se fractura un hueso en concreto, el fémur.

Con este primer post, queremos aclarar tan sólo unos pocos conceptos, en primer lugar que el fémur no se rompe primero y luego se caen las personas, esto sólo ocurre en muy raras ocasiones, lo que suele ocurrir es que un traumatismo de pequeña relevancia rompe el hueso a causa de la osteoporosis. Que las mujeres cuando superan los 50 años es necesario que se hagan densitometría que determina la necesidad de un aporte de calcio exógeno que ayude a controlar este enfermedad para que luego años más tarde los huesos se mantengan fuertes. Es necesario adaptarse a las características de cada anciano, conocer sus limitaciones y patologías para determinar las ayudas técnicas y humanas necesarias para reducir al máximo las caídas tanto en la comunidad como en el ámbito residencial.