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Fracturas de Rodilla. Fractura de Rótula.

La rótula corresponde al grupo de huesos cortos (patella, de rotula, ruedecilla) (aunque su término más actual y correcto es “patela”) es un hueso de la rotulapierna, siendo el sesamoideo (debido a que está envuelto por el tendón distal del cuadriceps crural) más grande del cuerpo humano. Se encuentra en número par y es un hueso constante. Es corto, esponjoso en forma de triángulo curvilíneo con dos caras, anterior y posterior, una base, un vértice y dos bordes laterales.

Se encuentra en la parte anterior de la rodilla. Su vertice se articula con el fémur. La rótula es un hueso plano y redondeado que se encuentra incluido en el tendón terminal del músculo cuadriceps femoral y está situado por delante de la extremidad inferior del fémur

Actualmente la anatomía comparada lo relaciona como un remanente de un olecranon femoral primitivo como los presentes en los primates menores.

Pueden considerarse en él una cara anterior, una cara posterior, la base, el vértice o apex y dos bordes laterales.

Fracturas de la rótula:

La fractura de la rótula es observada frecuentemente en los servicios de urgencia. Su comportamiento varía en función de la intensidad del trauma. Hay que recordar que la rótula además de desempeñar un papel importante como parte del mecanismo extensor de la rodilla, es un verdadero “parachoque” de la articulación femorotibial.

El desarrollo tecnológico y avance en los medios de transporte, sumado al incremento de la práctica deportiva sobretodo en pacientes con edades cada vez más avanzadas, son los responsables de un incremento en la incidencia de esta fractura respecto a hace algunos años. Por su frecuencia y secuelas invalidantes que resultan de esta lesión, se hace necesario tratarlas rápidamente con un diagnóstico certero.

Clasificación:

Se clasifican según el rasgo de fractura en:rotula1

  • Fractura de rasgo transversal.
  • Fractura conminuta.
  • Fractura de rasgo longitudinal.
  • Mixta.
  • Osteocondral.

Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual, además de la fractura de rótula, se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula, separándose los fragmentos fracturados, por la contracción del cuádriceps. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente), el tercio inferior, que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula, o el tercio superior, que son las menos frecuentes de este grupo.

Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido de la rótula, al cual también puede combinarse una fuerte contracción del cuádriceps, que separa los fragmentos.

Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden producirse en el medio de la rótula, o como fracturas marginales.

La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes; especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula.

La fractura osteocondral hace referencia a la afectación esencial del cartílago articular.

Clínica:

El cuadro clínico está determinado por el traumatismo. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (sangre dentro de lahematrosis articulación, sospechoso de fractura articular); si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. Como hay una discontinuidad del aparato extensor, el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Puede haber equímosis por extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulación. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensión, puede aspirarse sangre con gotas de grasa.

Por tanto, encontramos una rodilla aumentada de volumen, dolor, impotencia funcional, posible deformidad observable y palpable y probable sangrado intraarticular. Se confirmará el diagnóstico con radiografías.

Exploraciones Complementarias:

Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblícuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales.

fractura_rotula_02

Tratamiento:

Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitación con ejercicios de cuádriceps, y eventual vendaje elástico.

Las fracturas con separación de fragmentos serán de indicación quirúrgica, con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos, logrando una superficie articular rotuliana anatómica. La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual), con un sistema de obenque o con tornillos. Deberá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuádriceps.

En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estará indicada la patelectomía parcial o total, para evitar una artrosis patelofemoral.

Cirugía Rótula:

Se prefiere una incisión longitudinal en la cara anterior de la rodilla afectada proporcionando así una excelente visión de la rótula, del aparato extensor proximal y distal y de la articulación si fuera preciso Cerclaje de alambre como bandas de tensión.

cerclaje rotula

Es el método ideal para el tratamiento de las fracturas transversales de rótula sin conminución basándose en el principio de convertir las fuerzas de tensión en fuerzas de compresión. Este método sirve de sostén en fracturas conminutas aportando la estabilidad necesaria para una correcta consolidación.

Osteosíntesis con tornillos canulados

Está indicada en fracturas transversales o longitudinales sin conminución (fracturas con muchos fragmentos) en aquellos pacientes con buena calidad ósea.

Numerosos estudios consideran que los tornillos interfragmentarios combinados con el cerclaje mejoran significativamente la estabilidad de la fractura si se compara con la utilización de manera aislada de cualquiera de estos métodos. Actualmente se utiliza la visión artroscópica para el diagnóstico de lesiones osteocondrales y para el control de la reducción y posterior osteosíntesis de la fractura. Para la fijación de los fragmentos osteocondrales se pueden emplear agujas biodegradables que no necesitan ser retirados posteriormente.

En las fracturas conminutas se procura la simplificación de la fractura para conseguir un estatus de fractura transversa y lograr una osteosíntesis con bandas de tensión o una osteosíntesis estable.

 Patelectomía parcial

Consiste en retirar una porción de rótula, esta técnica está indicada en los casos en los que no resulta posible la osteosíntesis.

Patelectomía total

Cuando existe un grado tal de destrucción de la rótula que resulta imposible su reconstracción y la del aparato extensor de la rodilla, se considera esta posibilidad, quitar la rótula en su totalidad.

Pronóstico y complicaciones:

De forma objetiva los resultados del tratamiento son buenos o excelentes con los tratamientos  conservadores, en los casos menos graves. Los resultados de las personas sometidas a cirugía con uso de cerclajes, que no se recuperan sin mayores complicaciones está en torno al 80%.

Conforme más complicada es la fractura y requiere de tratamientos más agresivos, patelectomías parciales o totales, el grado de éxito de va reduciendo.

Estas son algunas de las complicaciones más frecuentes.

• Rigidez articular: Probablemente la complicación más frecuente, se producen adherencias de los tejidos por la falta de movilidad y la inflamación.  Un programa de fisioterapia enérgica con movilizaciones articulares, cinesiterapia tanto de rodilla en flexión y extensión como movilizaciones laterales y rotula2longitudinales de rótula. Si fuera necesario, en casos de adherencias graves, se harán bajo anestesia, en el ámbito hospitalario.

• Pérdida de reducción: se registra hasta en un 20% de las fracturas intervenidas. Puede ser consecuencia de una técnica quirúrgica inapropiada, mala calidad ósea, movilización activa precoz o pacientes poco colaboradores. La inmovilización hasta que consolide la fractura suele ser suficiente aunque puede ser necesario reintervenir al paciente si el desplazamiento y la incongruencia articular son inaceptables.

• Intolerancia al material de osteosíntesis: muy frecuente al utilizar los cerclajes de alambre, ya que provocan irritación capsular, tendinosa o dérmica. La retirada del material alivia los síntomas y llega a ser necesaria en un 15% de estos casos.

• Pseudoartrosis: se observa en un 3% del total de las fracturas de rótula, incluyendo las tratadas ortopédica y quirúrgicamente. Cuando el desplazamiento supera los 4 mm, sobre todo en pacientes jóvenes, se debe considerar una revisión quirúrgica y valoración del cartílago articular para decidir qué técnica emplear.

• Infección: es una complicación derivada del tratamiento quirúrgico y de las fracturas abiertas. La terapia antibiótica, el desbridamiento amplio y el lavado de la herida es el tratamiento de elección.

• Artrosis postraumáticas: la artrosis y el dolor femoro-rotuliano son complicaciones tardías como consecuencia del daño articular en el momento de la fractura o la incongruencia residual tras el tratamiento.

Recomendaciones Adicionales:

  • Se recomienda utilizar calzado cómodo, cerrado y que sujete el pie.
  • Procure evitar las caídas preparando el domicilio antes de la cirugía: retirar alfrombras y cables, añadir sujeciones en el baño…
  • Debe caminar ayudado/a de andador/muletas que le permitan realizar una descarga del 50% de su peso sobre la rodilla operada durante las 2 primeras semanas.
  • Dentro de su inmovilización es importante realizar ejercicios de contracción muscular.
  • Al menos 6 veces al día debe practicar ejercicios movilizando las articulaciones que han dejado libre su articulación.
  • Una vez se retire la inmovilización, es importante realizar ejercicios de flexo-extensión (doblar y estirar) desde una postura de sedestación (sentado) sobre un plano duro y dentro del rango de movimiento que le permita su inmovilización. Sirven los ejercicios que podemos encontrar en: Ejercicios de Rodillas y Rehabilitación tras Prótesis Total de Rodilla
  • Estará más cómodo sentado en sillas altas.
  • Al menos 2 veces al día, deberían practicarle un suave masaje en los miembros inferiores desde el tobillo hasta la ingle si se lo permite su inmovilización.
  • No es aconsejable el encamamiento prolongado.
  • Es necesario mantener un buen nivel de higiene personal.
  • No debe olvidar cumplir la pauta medicamentosa que se le ha prescrito.

Vigile:

  • Si los dedos están azules, pálidos o fríos.
  • Si aparece enrojecimiento o secreción por la herida.
  • Si aparece en el miembro operado sensación de adormecimiento, pinchazos como de agujas y hormigueo.
  • Si tiene fiebre (Tª mayor de 38ºC).
  • Si presenta dolor creciente y constante que no mejora aún cuando toma los analgésicos pautados.

Webs consultadas: