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Aspectos clínicos del Ictus. La hemiplejia y su rehabilitación.

El ictus es la causa más común de incapacidad neurológica en la población adulta y responsable de un 25% de muertes en países desarrollados y causa de incapacidad en los ancianos. De las personas que sufren un ictus, 1/3 fallecerá, 1/3 vivirá con grave discapacidad y 1/3 se recuperará de manera satisfactoria.

La palabra ictus es sinónimo de ACV, que ya definimos en otro post como accidente cerebrovascular y establecimos los principios básicos de esta enfermedad, sus causas y su importancia.

Recordemos la importancia del cerebro, como el centro coordinador de todas las actividades de nuestro organismo, que precisa de un constante aporte de oxígeno y glucosa, y que cualquier interrupción de este flujo sanguíneo, bien por hemorragia o bien por trombo o embolia, podría suponer lesiones irreparables de diferente gravedad, según la extensión de la lesión.

Algunas de esas secuelas eran los problemas para la emisión del lenguaje, problemas para deglutir (disfagia), alteraciones motoras, y de todas ellas, la más importante y frecuente la hemiplejia.

El rasgo característico de la hemiplejia es la pérdida de movimiento voluntario con alteración del tono muscular y la sensibilidad en toda la extensión de uno de los lados del cuerpo. Es importante recordar que no se trata sólo de una pérdida de la movilidad voluntaria, sino también de los patrones normales de movimiento, con alteración del tono muscular, de la sensibilidad y la aparición de reacciones anormales estereotipadas.

En el cuidado de este tipo de pacientes es muy importante la integración de los cuidados de enfermería y la familia, un trabajo conjunto que sirva para llevar a cabo las adaptaciones necesarias en la casa, que le enseñe las posiciones adecuadas en la cama y en el sillón que previene la aparición de úlceras por presión tanto al paciente como a la familia. Se le enseña como hacer transferencias, como realizar un aseo correcto, tratando de implicar a la persona enferma en la medida de lo posible.

Aunque todos los cuidados son  importantes, sin lugar a duda en la fisioterapia recaerá el grueso del proceso rehabilitador, de ella dependerá en gran medida el éxito y la disminución de las secuelas. El tratamiento debe comenzar inmediatamente tras el establecimiento del cuadro, y en los primeros momentos se puede realizar 2 o 3 veces al día aunque sean 10 minutos.

Existen diferentes enfoques terapéuticos a la hora de enfrentarse a una hemiplejia, existe el método Kabat, Bobath, Brunstromm, cada uno con sus principios básicos, persiguiendo los mismos fines pero de diferente forma. En resumen lo que se pretende es disminuir el número de secuelas mediante las movilizaciones de todas las articulaciones, su estiramiento que evite rigideces y contracturas.

Tratar los síndromes dolorosos como el del hombro tan frecuente. Mejorar el equilibrio y la coordinación. Equilibrar la musculatura tanto de agonistas-antagonistas como respecto al lado contrario.

Dependiendo del estado en el que se encuentre inicialmente el paciente así será el tratamiento, puesto que no es lo mismo sufrir una hemorragia masiva que determina una parálisis total de media cuerpo, que un pequeño trombo que provoca un AIT (accidente isquémico transitorio) con leves secuelas.

Si partimos de un paciente gravemente afectado, lo normal es iniciar el tratamiento en la cama. En la cama se puede trabajar la movilidad del brazo, de la escápula, se puede fortalecer los abdominales, se puede ayudar del brazo sano para trabajar subida y bajada de brazos, entrecruzando los dedos y se puede trabajar el equilib rio de la pelvis, tratando de levantar los glúteos de la cama.

 

Tan pronto como la persona sea capaz de mantener la posición de sentado, sentaremos a la persona en el borde de la cama, aunque su nivel de consciencia no sea el óptimo, aquí trabajaremos el equilibrio.

Si la persona no mantiene el equilibrio, el trabajo inicial consiste en desequilibrar a la persona para tratar de estimular las reacciones de equilibrio, solicitaremos desequilibrios en todos los ángulos posibles.

Cuando la persona ya sea capaz de mantener la postura, se insistirá en que lo haga de manera adecuada, sin compensaciones, sin posiciones erróneas y cuando se consiga, se trabajará la movilización de brazos y piernas en la línea media, para que el paciente integre cual es la mitad exacta de su cuerpo y vuelva a distinguir los dos hemicuerpos.

Una vez se ha conseguido superar esta fase, la siguiente etapa es el paso de sedestación (sentado) a bipedestación (de pie). Se darán refuerzos en aquellos puntos donde se aprecia mayor inestabilidad, plantar el pie en el suelo, bloquear rodilla en extensión, elevar pelvis y dar el paso.

Se insistirá en el momento del paso, la carga de peso sobre la pierna afectada, cuidado en este momento, puesto que el pie apoyará en el suelo y hará el gesto de adelantar la pierna afecta, pero si los cuádriceps no son suficientemente potentes, aflojará y puede irse al suelo, hay que asegurarse de estar preparados para este paso, o de dar el apoyo en los sitios exactos.

Una vez se domina el control del tronco, de los brazos, tenemos unas piernas fuertes que sostienen el cuerpo y hay un equilibrio suficiente, se tratará de perfeccionar el resultado final, mediante ejercicios de subir y bajar escalones, de caminar hacia atrás, de hacer giros, de provocar desequilibrios en bipedestación.

Se ha tratado de resumir en muy pocos pasos un tratamiento que en realidad requiere de mucha práctica, de muchos conocimientos, que precisa de mucha fineza e imaginación por parte del terapeuta, pero un poco sirve de ejemplo básico de lo que se puede esperar del proceso rehabilitador.

 

Agradecimientos a Manual Cash de neurología para fisioterapeutas, de donde proceden las imágenes y de donde se ha apoyado este texto

Conceptos Básicos sobre ACVs

Bajo el término infarto cerebral englobamos un pequeño grupo de patologías de origen circulatorio que en medicina suelen recibir el nombre de ACVs, las siglas de accidentes cerebro vasculares, con este nombre se quiere definir con mayor precisión en que consiste esta patología, son acontecimientos o accidentes que ocurren en el territorio cerebral y que tienen como causante problemas de la circulación sanguínea.

Tenemos que distinguir varios tipos dependiendo de la causa:

ACVs trombóticos: Consiste en la formación de un pequeño tapón, coágulo, adherencia, placa y en definitiva trombo, que se establece en el interior de un vaso sanguíneo y provoca una obstrucción parcial del flujo a su través. Tal vez sean los menos graves.

ACVs Embólicos: La causa es la misma que la del ACV trombótico, la única diferencia es que aquí la obstrucción del vaso es total. El trombo crece y tapa por completo el paso de sangre, o bien se desprende de la pared de un vaso grande para dirigirse a un vaso menor, lo que en el vaso grande es una pequeña obstrucción, en un vaso menor es una obstrucción total.

Estas dos variantes, se engloban en el grupo ACVs isquémicos, es decir que son provocados por la interrupción de flujo sanguíneo a una zona cerebral.

ACVs Hemorrágicos: Se produce una rotura de la pared de un vaso sanguíneo y esto provoca la salida de sangre, que puede ser leve y con pocas secuelas, o una hemorragia masiva que lleve al coma o la muerte.

También existe los AITs, accidentes isquémicos agudos, que se pueden considerar como leves ACVs pasajeros, que en un principio provocan los mismos síntomas que un ACV pero luego se recupera espontáneamente y rápidamente casi o sin secuelas.

Este tipo de alteraciones de la circulación pueden ocurrir a cualquier nivel, en un brazo, en una pierna, en el corazón, en cualquier lugar donde hay circulación sanguínea, dependiendo de la zona a la que afecte, así serán las secuelas. El sistema circulatorio tiene como principal objetivo el de llevar la sangre a todos las células de nuestro cuerpo, en la sangre circula los nutrientes y el oxígeno imprescindibles para la vida de todo órgano, por tanto la interrupción del flujo de sangre a un tejido, puede suponer la muerte del mismo y producir secuelas irreversibles.

El daño sobre el cerebro puede ir desde leves secuelas a nivel motor, a dificultades para la deglución, alteraciones en el habla, comas profundos irreversibles, graves secuelas motoras, hasta la muerte.

Por resumir este tema que es realmente complejo, diremos que por término general, la mayoría de lesiones en la circulación cerebral recaen sobre Arteria Cerebral Media (ACM), lo que suele provocar una parálisis de medio cuerpo, hemiplejia. El hecho de que las lesiones del lado izquierdo del cerebro produzcan parálisis del lado derecho del cuerpo y viceversa, se debe a que los axones, realizan un entrecruzamiento en una zona determinada, esto se llama decusación de las pirámides.

Desde un punto de vista motor, una vez se produce un ACV, lo que nos solemos encontrar es una parálisis flácida de medio cuerpo, es decir, medio cuerpo aparece como muerto, sin tono muscular, no existe movimiento alguno. Con el paso de las semanas o meses, poco a poco esta parálisis flácida, suele evolucionar a parálisis espástica, es un tipo de rigidez patológica, que puede ser en tubo de plomo o en rueda dentada, esto hace referencia a la sensación que ofrecen las extremidades cuando las movilizamos pasivamente.

Es aquí donde la fisioterapia tiene un papel fundamental, de hecho es prácticamente el único tratamiento que resulta eficaz, puesto que muchos medicamentos que se recomiendan post-ACVs, están en fase experimental o no han demostrado su eficacia respecto al placebo. La fisioterapia se encargará de recuperar el tono muscular de manera prematura durante la etapa de parálisis flácida y una vez se desarrolle la espasticidad, si aparece, de reducirla, de evitar las rigideces y las posiciones viciosas en flexo, de recuperar el equilibrio, las reacciones de enderezamiento, de compensar la fuerza normal del lado sano, con la falta de fuerza del lado afecto. En definitiva de reducir al máximo las secuelas motoras, tratar de recuperar la máxima autonomía para el paciente. Es volver a enseñar al sistema nervioso todos esos patrones motores que aprendemos durante la maduración, durante el crecimiento y que se pierde de golpe a consecuencia del ACV.

Se estima que aproximadamente hay un periodo de 6 meses tras el ictus, de máxima recuperación, donde se establecen las posibles mejorías, pasado este tiempo, la recuperación será muy lenta o nula incluso, por eso es muy importante acudir al fisioterapeuta de manera prematura.

En posterior posts trataremos de detallar con más detalle, en que consisten las secuelas de un ACV y los diferentes métodos de tratamiento que se utilizan.

En esta imagen se aprecia la tendencia al flexo de los dedos y la mano en una paciente con parálisis espástica de muchos años de evolución.