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Osteoporosis.

La osteoporosis es una enfermedad que afecta a los huesos y está provocada por la disminución del tejido que lo forma, tanto de las proteínas que constituyen su matriz o estructura como de las sales minerales de calcio que contiene. Como consecuencia de ello, el hueso es menos resistente y más frágil de lo normal, tiene menos resistencia a las caídas y se rompe con relativa facilidad tras un traumatismo, produciéndose fracturas o microfracturas. La densidad mineral de los huesos se mide mediante una prueba médica que se llama densitometría ósea.osteo2

La OMS la define en mujeres como una densidad mineral ósea menor o igual de 2,5 desviación estándar por debajo de la masa ósea promedio de personas sanas de 20 años, medida por densitometría ósea.

Esta afección se produce sobre todo en mujeres, amenorreicas o posmenopáusicas debido a la disminución de la producción de estrógenos por los ovarios y otras carencias hormonales. Otros factores que aumentan el riesgo de presentar osteoporosis son la deficiencia de calcio y vitamina D por malnutrición, el consumo de tabaco, alcohol, y la vida sedentaria. La práctica de ejercicio físico y un aporte extra de calcio antes y después de la menopausia favorecen el mantenimiento óseo.

Epidemiología

Se estima que 1 de 3 mujeres y 1 de 12 hombres de más de 50 años sufren de osteoporosis. Y es responsable de millones de fracturas anualmente, en muchas de las cuales se involucran las vértebras lumbares.

Etiología

Los huesos están sometidos a un remodelado continuo mediante procesos de formación y reabsorción, también sirven como reservorio de calcio del organismo. A partir de los 35 años se inicia la pérdida de masa ósea. Múltiples enfermedades o hábitos de vida sedentarios pueden incrementar la pérdida de hueso ocasionando osteoporosis a una edad más precoz.

Los tres principales mecanismos que provocan la osteoporosis son:

  • Falta de masa ósea suficiente durante el proceso de crecimiento.
  • Reabsorción excesiva de hueso mediada por los osteoclastos.
  • Formación inadecuada de hueso nuevo por los osteoblastos durante el proceso continuo de renovación ósea.

La menopausia es la causa principal de osteoporosis en las mujeres, debido a la disminución de los niveles de estrógenos. La pérdida de estrógenos por la menopausia fisiológica o por la extirpaciónquirúrgica de los ovarios, ocasiona una rápida pérdida de hueso. Las mujeres, especialmente las caucásicas y asiáticas, tienen una menor masa ósea que los hombres. La pérdida de hueso ocasiona una menor resistencia del mismo, que conduce fácilmente a fracturas de la muñeca, columna y cadera.

Aunque la pérdida de la función ovárica que se produce en la mujer después de la menopausia, es la principal causa de osteoporosis, existen diferentes osteo1enfermedades o medicamentos que también pueden provocarla. Las causas se pueden dividir en varios grupos: endocrinológicas, por medicamentos, debidas a amenorrea, por procesos tumorales malignos y otras.

  • Endocrinológicas: hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, sindrome de Cushing e hipogonadismo
  • Fármacos. Los más frecuentemente implicados son corticoides, sales de litio y anticonvulsivantes
  • Procesos tumorales malignos: mieloma múltiple y metástasis en hueso de otros tumores
  • Otras: Malnutrición por anorexia nerviosa, resecciones intestinales , colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, alcoholismo , insuficiencia renal crónica, artritis reumatoide, inmovilización prolongada, otras causas de amenorrea.

Clasificación

Dependiendo de los resultados que se obtengan en la densitometría ósea, puede realizarse la siguiente clasificación.

  • Normal. Cuando la densidad mineral ósea es superior a -1 desviación estándar en la escala T.
  • Osteopenia. Cuando la densidad mineral ósea se encuentra entre -1 y -2.5 desviación estándar en la escala T. La osteopenia no se incluye dentro de la osteoporosis y en general no precisa tratamiento con fármacos.
  • Osteoporosis. Si la densidad mineral ósea en inferior a -2.5 desviación estándar en la escala T .
  • Osteoporosis establecida. Cuando existe osteoporosis y esta ha ocasionado una fractura.

La escala T hace referencia a la media de densidad ósea de la población sana del mismo sexo y 20 años de edad.

Tratamiento

El tratamiento se basa en recomendar una cantidad adecuada de calcio en la dieta, la práctica de ejercicio físico y el empleo de medicamentos que contribuyan al mantenimiento o aumento de la masa ósea. Los principales fármacos que se utilizan son las sales de calcio solas o asociadas a vitamina D, bifosfonatos, ranelato de estroncio, raloxifeno, teriparatida, denosumab, calcitonina y tratamiento hormonal con estrógenos. Los bifosfonatos constituyen el grupo de fármacos más empleado, dentro de esta familia de medicamentos se encuentra el ácido alendrónico (alendronato), risedronato e ibandronato.

Dieta, suplementos de calcio y vitamina D

El calcio es necesario para hacer posible el crecimiento óseo, la reparación ósea y mantener la fortaleza del hueso y es un aspecto del tratamiento de la osteoporosis. Las recomendaciones de ingesta de calcio varían dependiendo del país y de la edad; para individuos de alto riesgo de osteoporosis de más de 50 años, la cantidad recomendada por las Agencias de Salud de EE. UU. es de 1.200 mg por día. Los suplementos cálcicos se pueden usar para incrementar la ingesta dietaria, y su absorción se optimiza a través de tomar en varias y pequeñas (500 mg o menos) dosificaciones a través del día.6 El rol del calcio en prevenir y tratar la osteoporosis no está claro — algunas poblaciones con extremadamente bajas ingestas de calcio también suelen tener extremadamente bajas tasas de fractura ósea, y otros con mucha ingesta de calcio a través tanto de leche como de sus derivados pueden tienen mucha fractura de huesos. Otros factores, como la ingesta de proteínas, sal, vitamina D, ejercicio, exposición al sol, pueden todas influir en la mineralización ósea, haciendo la ingesta de calcio, un factor entre muchos en el desarrollo de la osteoporosis.

Algunos estudios muestran que una gran ingesta de vitamina D reduce el número de fracturas, sin embargo otras investigaciones no han confirmado estas conclusiones, por lo que este aspecto del tratamiento es motivo de debate.

Ejercicio físico

Múltiples estudios confirman que mantenerse en el peso ideal y realizar periódicamente ejercicio físico aeróbico o ejercicios de resistencia, pueden mantener o incrementar la densidad ósea (DO) en mujeres posmenopáusicas. Muchos investigadores han evaluado que tipos de ejercicio son los más efectivos en mejorar la DO y otras mediciones de la calidad ósea, sin embargo los resultados varían. Un año de ejercicios regulares logra incrementar la densidad ósea y el momento de inercia de la tibia proximal en mujeres normales potmenopáusicas. Caminatas, entrenamiento gimnástico, stepping, jumping, endurance, y ejercicios de fuerza, resultan en un significativo incremento de las densidades óseas de L2-L4 en mujeres osteopénicas posmenopáusicas. Otros beneficios del ejercicio físico incluyen mejoras en el equilibrio y reducción en el riesgo de caídas.

Pronóstico

Fracturas de cadera por 1.000 pacientes-años
Categoría OMS 50-64 años > 64 años Total
Normal 5.3 9.4 6.6
Osteopenia 11.4 19.6 15.7
Osteoporosis 22.4 46.6 40.6

Los pacientes con osteoporosis tienen una tasa de mortalidad aumentada debido a la mayor probabilidad de que se produzcan fracturas. Las fracturas de cadera ocasionan disminución de la movilidad y provocan diversas complicaciones, como trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar y neumonía. La tasa de mortalidad a los 6 meses de producirse una fractura de cadera es de aproximadamente 13,5%, y al menos el 13% de las personas que la sufren necesitan ayuda permanente para poder desplazarse.

Las fracturas vertebrales, tienen menor impacto sobre la mortalidad que las de cadera, pero pueden dar lugar a deformidades y ocasionan dolor crónico difícil de controlar. Las fracturas vertebrales múltiples pueden conducir a grave lordosis y cifosis de la columna vertebral, el aumento de presión sobre los órganos internos pueden disminuir la capacidad respiratoria.

Las fracturas osteoporóticas se asocian pues, en general, con una disminución de la calidad de vida.

Texto de Wikipedia.

Fracturas de cadera en ancianos. ¿Caen y se fractura o se fractura y luego caen?

TEXTO IMPORTADO DE residenciasalcalamahora.com, web hermana de esta.

Comenzamos una serie de artículos dedicados a las fracturas de cadera en el anciano, sin lugar a duda la fractura más frecuente con la que nos encontramos en el día a día. Su importancia no sólo radica en su alta prevalencia, sino que además debemos tener en cuenta que lleva asociada una alta tasa de mortalidad alta al año de haberse producido (en torno a un 15-20% de las personas, fallecen al año). Es conveniente aclarar que esta alta mortalidad se da sobre todo en ancianos, demenciados con otros problemas asociados, que resultan muy complicados de rehabilitar y caen en Síndrome de inmovilidad, son las consecuencias provocadas por el síndrome de inmovilidad, las que traen consigo la alta mortalidad, úlceras por presión, TVP, problemas vasculares, EAP (edema agudo de pulmón), embolismos pulmonares, ACVs.

grafico incidenciaEmpezaremos por destacar que su incidencia es mucho mayor conforme superamos la 5ª década de vida y que si hablamos de personas de más de 80 años, el número de casos, se multiplica. Son mucho más frecuentes en el sexo femenino, 3/4 partes se ellas se dan en mujeres, debido a que lo osteoporosis y fragilidad ósea se dan con mayor frecuencia en las mujeres. También existen otros factores de riesgo que aumentan las posibilidades de sufrir una fractura de fémur, como son: personas con poca actividad física, ancianos frágiles e institucionalizados, alteraciones visuales, alteraciones cognitivas, bajo peso corporal, estatura alta, fracturas previas, uso de sustancias que alteren el estado normal de consciencia (Alcohol, cafeína, psicotrópicos).

Como se puede observar por tanto, en los ancianos se dan muchas de estas posibilidades y es por ello que el riesgo de caerse y fracturarse el fémur son bastante elevadas.

Una vez que hemos visto, los motivos por los cuales las fracturas son más frecuentes en las mujeres y de avanzada a edad, vamos a pasar a explicar si es cierto ese dicho popular que asegura que las caderas se rompen primero y por eso se caen. Para empezar ya avanzamos que es un dicho erróneo, puesto que aunque esto ocurre en algunas ocasiones, no suponen ni un 5% de las fracturas totales. La gran mayoría se producen por un traumatismo de pequeña o de gran intensidad.

osteoLa osteoporosis es una enfermedad que consiste en el progresivo deterioro de la estructura interna del hueso, de la descomposición del hueso trabecular que supone las “vigas” de nuestro hueso, lo que le hace soportar las cargas y repartirlas por toda la longitud de la pieza ósea y lo dota de estabilidad y fortaleza. Cuando esa estructura se debilita y se daña, el hueso presenta un aspecto casi hueco y se vuelve mucho más frágil de forma que cualquier pequeño golpe puede terminar por romperlo.

Para que un hueso puede ser roto por la simple tracción de los músculos hace falta que la osteoporosis esté muy evolucionada, que los músculos sean muy potentes y que la pierna haya quedado anclada y un tirón potente y brusco sea capaz de separar el hueso en fragmentos. Algo poco probable. Seguro que este mito de que los huesos se rompen primero, si alguna vez se da el caso, resulta tan llamativo, que se ha extendido como la pólvora y luego esos conceptos por erróneos que sean, es muy complicado corregirlos.En posteriores artículos detallaremos los tipos de fracturas que podemos encontrarnos en el extremo proximal del fémur, lo que genérica y erróneamente se denominan fracturas de cadera, puesto que no se rompe una articulación, se fractura un hueso en concreto, el fémur.

Con este primer post, queremos aclarar tan sólo unos pocos conceptos, en primer lugar que el fémur no se rompe primero y luego se caen las personas, esto sólo ocurre en muy raras ocasiones, lo que suele ocurrir es que un traumatismo de pequeña relevancia rompe el hueso a causa de la osteoporosis. Que las mujeres cuando superan los 50 años es necesario que se hagan densitometría que determina la necesidad de un aporte de calcio exógeno que ayude a controlar este enfermedad para que luego años más tarde los huesos se mantengan fuertes. Es necesario adaptarse a las características de cada anciano, conocer sus limitaciones y patologías para determinar las ayudas técnicas y humanas necesarias para reducir al máximo las caídas tanto en la comunidad como en el ámbito residencial.

Lumbalgias. Causantes del dolor lumbar, tipos de dolor y su enfoque terapéutico.

Lumbalgia es un término que etimológicamente significa dolor de la zona lumbar, con esto nos referimos al tramo de espalda comprendido entre las últimas costillas aproximadamente, hasta la pelvis. Anatómicamente, la región lumbar está formada por 5 vertebras y el sacro, que aunque es una región independiente, por la proximidad de la zona y por la similitud de las características del dolor, podríamos abarcar en este tema.

Las lumbalgias suponen un grave problema para la salud, puesto que es la causa más frecuente de consulta en atención primaria, después del resfriado común y se considera que hasta un 80% de la población sufrirá un dolor de estas características.

Podemos diferenciar en primer lugar, dependiendo de la duración del dolor, entre dolor agudo y crónico.

Dolor agudo: Es aquel que aparece repentinamente y dura menos de 3 meses. Estas son las que responden mejor al tratamiento de choque, con aplicación de calor, masaje tras el calor local, administración de antinflamatorios no esteroides, analgésicos leves y tal vez relajantes musculares. El lumbago, sería una crisis de dolor agudo de causas mecánicas (esfuerzo físico, artrosis, contracturas…)

Dolor crónico: aquel que no desaparece pasados los 3 meses desde su presentación y no mejora con las medidas más básicas, requiriendo analgésicos más potentes, pruebas diagnósticos más exactas, cirugías, bajas recurrentes… Son un porcentaje pequeños sobre el total, pero si suponen un elevado coste para los servicios sanitarios.

Si el dolor se desplaza hacia los miembros inferiores, hablamos de dolor irradiado, es el caso de ciatalgia, ver el post de ciatalgia.

 Entre las vértebras existen unas almohadillas, que son los discos intervertebrales. Por detrás del cuerpo de la vertebras y protegido por las apófisis espinosas, discurre el canal medular por donde pasa la medula espinal.

Protegiendo toda esta estructura interna, existen multitud de ligamentos que refuerzan al complejo y para dar movilidad y mayor protección, el sistema muscular. Cualquiera de estas estructuras es susceptible de lesionarse y aparecer dolor en la región lumbar, cada uno con sus características.

Lumbalgia por artrosis: Es un dolor de tipo mecánico, es decir que aumenta con los movimientos. Como en otras partes del cuerpo, se debe al desgaste de las superficies articulares entre vértebras, lo que producirá el choque de hueso contra hueso, deformándose y provocado dolor intenso. Mejoran con el reposo, su diagnóstico es sencillo, por la clínica y en imágenes de radiografías simples. Como todo proceso degenerativo, no tiene una solución curativa, paliativa y en casos de deterioro importante, se puede plantear la cirugía.

Lumbalgia por dolor muscular: Las contracturas aparecen como mecanismo reflejo de los músculos que han hecho un esfuerzo por encima de lo normal, o han mantenido un esfuerzo durante un tiempo prolongado y luego no se pueden relajar. En otras ocasiones la contractura aparece como mecanismo de defensa por una lesión interna, como una hernia.

Aquí el dolor se produce tanto por el espasmo muscular, como la activación de las fibras sensitivas de la zona, como por el déficit de sangre que se produce, porque al “hacerse un nudo” en el músculo, puede estrangularse la circulación local. Sólo se diagnostican por palpación y empeoran con el esfuerzo físico. Duelen a todo momento y tienen características de dolor por inflamación, pulsátil, con momentos de dolor intenso y otros momento de menor dolor. Deben mejorar con la aplicación de calor local, masajes, estiramientos, ejercicios de flexibilización de columna y potenciación suave y moderada de paravertebrales y abdominales. Es bastante probable que el tratamiento deba ser respaldado con mediación antinflamatoria y miorelajante, así como analgésicos de diferente tipo.

Lumbalgia por proceso inflamatorio: este puede suponer un grupo muy amplio de patologías puesto que enfermedades que cursen con inflamación hay numerosas. Lo primero por tanto es ver el causante, si es una infección, por ejemplo la brucella, será necesario incluso la punción en el disco intervertebral para estudiarlo. Si la inflamación es un proceso reumático,  pues habrá que ponerse en manos del especialista concreto en los momentos de los brotes, para recibir el tratamiento, basado normalmente en AINES y corticoides para contener la inflamación. Por último el cuadro inflamatorio más conocido sea el de la espondilitis anquilosante,  que cursa con dolor difuso de toda la columna, pero de predominio lumbar y sacroilíaco, provoca rigidez, pérdida de movilidad, sensación de fatiga, fiebres leves. Es una patología crónica que debe ser controlada mediante el uso de terapias antinflamatorias farmacológicas y físicas, un programa de ejercicios de flexibilización de columna y potenciación suave, más las terapias analgésica y antinflamatorias, pueden dotar de una buena calidad de vida al paciente afecto, durante bastante años.

Hay más tipos de afecciones inflamatorias, como artritis reactiva, artritis psoriásica y alguna más, pero las más importantes, son las descritas.

Lumbalgia degeneración disco: el disco intervertebral está acostumbrado a sufrir cargas, pero cuando éstas sobrepasan el límite de resistencia, se puede producir la herniación del contenido del disco, un líquido espeso, denso, que puede salir de su continente y presionar sobre las estructuras circundantes, nervios espinales, medula espinal, músculos, arterias. Se produce un dolor de características mecánicas, que empeora al moverse, que tendrá una clínica determinada dependiendo de la estructura invadida. La única solución para este tipo, es la cirugía, pero se reduce sólo a casos muy extremados.

Lumbalgia por espondilolistesis: es el desplazamiento de una vértebra respecto a la siguiente, el desplazamiento puede ser muy leve o grave, con afectación de la medula y sintomatología de pinzamiento medular. Pueden ser muy graves, con toda clase de clínica neurológica, dependiendo el grado de afectación, reflejos anormales, pérdidas de sensibilidad, pérdida de fuerza, dolor intenso. La reconstrucción es quirúrgica en casos graves y si es leve, no se suele hacer nada.


  

Lumbalgia por tumores: El crecimiento de masas tumorales en esta zona provoca un aumento de la presión sobre los tejidos adyacentes que dependiendo de los que sean, así será la sintomatología. Se trata de una urgencia médica que debe ser resuelta cuanto antes, antes de que infiltre zonas profundas con mala solución.

Lumbalgia metabólica: Como por ejemplo la osteoporosis, se caracteriza por una pérdida de masa ósea con el deterioro de la estructura macroscópica del hueso, esto hace al hueso más frágil y aumenta el riesgo de fractura. La osteoporosis no es la causa exacta del dolor, es causante de fragilidad ósea que puede derivar en lesiones que producirán dolor. Las medidas ante osteoporosis, serán recomendar una dieta rica en calcio, con suplementos de calcio vía oral, evitar hábitos tóxicos, realizar algo d ejercicio que refuerza la estructura trabecular del hueso. Existen más lumbalgia metabólicas como osteopenia, enfermedad de Paget, Fluorosis, Ocronosis.

Lumbalgia por malformaciones: Se pueden dar malformaciones congénitas en vértebras, hemivértebras, vértebras fusionadas, vertebras cuneiformes, estenosis del canal raquídeo. Se tratan de alteraciones anatómicas, que poca solución tienen que no sean la cirugía.

Lumbalgia por desalineaciones: Las desalineaciones del raquis del tipo escoliosis, cifosis o hiperlordosis van a provocar disbalances entre los músculos de un lado que estarán contraídos en exceso y los del otro lado que estarán estirados en exceso. Para encontrar una solución a los dolores relacionados con desalineaciones, hay que tratar de corregir el problema de base para llegar a la consecuencia, sino nunca tendremos éxito.

 

 Lumbalgia por acortamientos musculares: Los músculos que más influencia tienen en la estática de la pelvis y por tanto en el inicio de la columna lumbar, serán el psoas y sobre todo los isquiosurales a los que ya hemos dedicado un capítulo.

En mucha bibliografía, los dolores se resumen en 3 grandes grupos, lumbalgia mecánicas, inflamatorias e indefinidas. Aquí hemos resumido brevemente algunas causas y como se ha podido ver, son muy abundantes. Por tanto hay que huir de esos diagnósticos simplistas propios de atención primaria, que resumen en lumbalgia, el dolor lumbar, y no hacen referencia casi nunca a la verdadera causa del problema lo que dificultará enormemente el tratamiento lo que tendrá como consecuencia, la cronificación del problema, cientos de pacientes agotando posibilidades terapéuticas sin saber con seguridad la causa exacta del problema. El diagnóstico lo es todo para posteriormente establecer el abordaje terapéutico, donde un buen programa de ejercicios y fisioterapia antálgica tiene mucho que decir en las lumbalgias crónicas, no tanto en las agudas que precisarán más de medidas farmacológicas y reposo. En posteriores post, iremos desgranando cada uno de los causantes de este dolor lumbar, para ayudar a la gente a distinguirlos , cada uno con sus  propias características y así ver los diferentes ejercicios y tratamientos que se pueden hacer.