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Protocolo de ejercicios para rehabilitación de la articulación coxo-femoral (cadera).

Debido al tremendo éxito de la entrada de la rehabilitación de la fractura proximal de fémur y la avalancha de comentarios surgidos a partir de ella, he decidido mostrados algunos ejemplos de como trabajarla en lugar de redireccionaros a buscar por google o youtube.

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Existen gran variedad de ejercicios, unos más sencillos, otros más complejos,algunos muy efectivos y otros menos. El mejor ejercicio posible es aquel que habiendo demostrado su especificidad y su utilidad, es tolerado por el paciente y ahí es el paciente el que tiene mucho que decir. El éxito de una tabla de ejercicios radica en la repetición de la misma. Si una persona se aburre o le resulta agotadora la lista de ejercicios a realizar, tomará su rehabilitación como una tortura existiendo altas probabilidades de que abandone el tratamiento, con malos resultados.

 Es importante adaptar los ejercicios a cada paciente.

Hay que seguir varias premisas a la hora de trabajar, lo primero será fijar unos objetivos principales, en este caso esos objetivos serán: Mejorar la movilidad articular, Potenciar los músculos afectados, mejorar la flexibilidad de la zona, Recuperar “sensaciones”.

También es importante prestar atención a objetivos secundarios: controlar la inflamación, luchar contra el dolor. Objetivos que no siempre son secundarios, puesto que en muchas ocasiones nos limitarán la consecución de buenos resultados al no poder llevar un programa de ejercicios preciso.

1. Trabajar la movilidad articular.

En fisioterapia distinguimos distintos tipos de movilidad: 1) movilidad pasiva, 2) movilidad activa, 3)movilidad activo-resistida.

1) Movilidad pasiva: En las etapas iniciales, justo después de la operación, se pueden programar ejercicios de movilidad pasiva articular. La movilidad pasiva es aquella en laque no existe movimiento por parte del paciente, es el terapeuta quien realiza los movimientos. Debemos trabajar todas las articulaciones afectadas en el miembro inferior intervenido. Siempre trabajamos primero las articulaciones distales, las que menos duelen, para acabar con la movilidad de la “cadera”.

  • Movilizamos el tobillo en todos sus ángulos (flexión dorsal y plantar; pronación y supinación y las circunducciones).
  • Movilizamos la rodilla en flexión y extensión.
  • Movilizamos la rótula hacia arriba y hacia abajo y lateralmente.
  • Movilizamos la “cadera”, suavemente flexión y extensión, aducción abducción y las rotaciones se reservarán para más adelante.

Se pueden hacer ejercicios que combinan la flexión completa de toda la extremidad inferior como la triple flexión.  A mi no me gusta decir cuantas repeticiones son necesarias para cada articulación, me adapto a cada paciente y sus posibilidades, hay quien no permite apenas tocar y quien mueve libremente las articulaciones desde el primer día. Según el estado del paciente así serán nuestros movimientos, en cuanto a intensidad y repeticiones, pero si que hay que recordar es importante trabajar esta parte para evitar las rigideces en las articulaciones y para mejorar la circulación en una pierna que probablemente no pueda moverse por si sola durante algunas semanas o meses.

2) Movilidad Activa: Es el paciente el que realiza los movimientos. Yo esta parte lo suelo usar de forma concomitante con la movilidad pasiva, le pido al paciente que acompañe al movimiento conforme yo lo realiza, así le resulta más fácil entender lo que se quiere hacer. Lo uso en fases iniciales cuando la contracción muscular es débil y no puedo solicitar ejercicios más intensos. Importante porque ayuda a la persona a integrarse en su tratamiento y empieza a devolver trofismo a la masa muscular.

3) Movilidad Activo-Resistida: El paciente hace el movimiento y nosotros nos oponemos a él mediante la aplicación de una resistencia o manual o instrumental. Yo prefiero realizar resistencia manual para calibrar la fuerza muscular y así ver si estamos preparados para centrarnos en los ejercicios de potenciación. Si una persona es capaz de realizar un movimiento en contra de una resistencia, estamos realizando ejercicios de potenciación, que sería la segunda parte de nuestro protocolo de actuación.

2. Trabajar la fuerza muscular.

En el mismo momento en que la persona realiza contracción muscular activa, se está llevando a cabo un trabajo de potenciación muscular,  es decir que el apartado de movilidad activa se solapa con el de potenciación, pero por esquematizar el trabajo para que sea más fácil entender nuestros objetivos, he querido agruparlo en otro punto.

1ª fase, ejercicios en cama o sentado: En muchos casos, el traumatólogo que lleva nuestro caso puede que no nos deje cargar peso sobre la pierna operada hasta transcurrido un tiempo. Esto no significa que no podamos hacer nada, significa que no podemos echar peso en la pierna, no que no podamos moverla. Aquí resulta interesante diferenciar la contracción isométrica de la isotónica.

La contracción isométrica es aquella que se produce sin que exista variación aparente de la longitud de las fibras musculares y por tanto no produce movimiento articular. Un ejemplo claro de esto sería, estando tumbado boca arriba, tratar de apretar la pierna contra el plano de la cama. Nosotros estamos contrayendo los músculos para mover esa pierna, pero la cama lo impide y por tanto hay contracción muscular pero sin movimiento.

Las contracciones isométricas son un método interesante para no perder trofismo muscular en las fases tempranas de recuperación.

La contracción isotónicas o heterométricas son aquellas en las que si existe variación de la longitud de las fibras musculares y por tanto hay movimiento articular. Podemos distinguir entre concéntricas y excéntricas, pero por hacerlo más sencillo no entraremos en detalles.

En cuanto el paciente sea capaz de llevar a cabo movimientos activos, limpios, con contracciones mantenidas durante unos segundos, se procederá a la realización de ejercicios para cada uno de los grupos musculares principales implicados.

Cuádriceps: Músculo potente situado en la cara anterior del muslo, es flexor de cadera y único extenso de rodilla, por tanto es de vital importancia, porque la capacidad de extensión de la rodilla depende de él.

Isquiosurales: Bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso, de manera conjunta con extensores de cadera y flexores de rodilla. Músculo antagonista del cuádriceps, por lo que se debe trabajar un buen balance con éste.

Adductores: Grupo de músculos que se encargan de aproximar la pierna al plano medio.

Abductores o separadores: Grupo formado por varios músculos cuya función es separar la pierna del plano medio.

Gluteo mayor: Músculo muy potente que trabaja de forma conjunta con los isquiosurales para llevar a cabo la extensión de cadera.

Gemelos y Sóleo: Son extensores de la rodilla, colaboran con los isquiosurales en esta función.

Lumbares y Addominales: Dotarán de estabilidad a la pelvis para el momento de comenzar a caminar, serán un elemento estabilizador importante.

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En las fases iniciales, con lograr la sola contracción de los grupos musculares es suficiente, realizar varias series con varias repeticiones, según posibilidades. Lo importante es realizar un trabajo completo de todos estos músculos en sesiones de aproximadamente 10-15 minutos, por la mañana y por la tarde.

Posteriormente podemos seguir evolucionando mediante la realización de los mismos ejercicios pero sometidos a resistencia manual o con el uso de lastres para fortalecer todavía más.

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2º fase en descarga parcial: Cuando las pruebas de imagen muestran la formación de un buen callo óseo y que todos los elementos de la cirugía están correctos, debemos estar preparados para iniciar el trabajo en descarga parcial, con muletas, andador, paralelas o apoyados en un elemento de estabilidad (silla, espalderas…).

Nuevamente podemos trabajar los mismos grupos musculares anteriormente descritos.

Se puede empezar a realizar el trabajo de transferencias, pasar de sentado a de pie, permanecer unos segundos y volver a sentarse. Tratar de dar unos pasos, retroceder y volver a sentarnos.

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Flexores de cadera

adducion con resistencia

Addución con resistencia

adductores

Addución

cuadriceps con resistencia

Triple extensión con resistencia

Flexion de cadera resistencia

Flexion de cadera resistencia

isquiotibiales

Extensión cadera

 

Sentadillas

Sentadillas

3º fase en carga total: Conforme vamos ganando fuerza y confianza podemos empezar a llevar a cabo el trabajo de deambulación con poca ayuda o ninguna. Primero es recomendable hacerlo con la ayuda de algún elemento que nos dote de mayor seguridad, bien un bastón, muleta, paralelas donde ayudarnos o una persona que vigile el entrenamiento por si aparecen contratiempos.

Al principio las distancias a recorrer serán cortas, evitando sobrecargar músculos, articulaciones y la cirugía. Posteriormente aumentaremos las distancias reduciremos los descansos. Por último nos ayudaremos de lastres en los tobillos o trataremos de hacer que la persona suba pequeños escalones o rampas de no demasiada inclinación.

marcha con lastre

Marcha con lastres

Cuando la persona es capaz de llevar a cabo todo este tipo de ejercicios, podemos decir que la fase de rehabilitación está llegando a su fin.

Por último nos quedaría por ver un apartado de estiramientos musculares para evitar los acortamientos de la musculatura que nos puedan provocar limitaciones de movilidad, pero para no alargar demasiado esta entrada, dedicaremos otra más adelante a los estiramientos de miembros inferiores.

Referencias:

efisioterapia.net

La fractura proximal de fémur: La rehabilitación.

Publicado en residenciasalcalamahora.com

Una vez el paciente recibe el alta hospitalaria por parte del servicio de traumatología, comienza el periodo de recuperación, desde el primer día se deben ir adaptando los tratamientos a la situación de cada paciente.

La rehabilitación en cada paciente puede ser diferente, y cada persona cumplirá unos plazos diferentes, algunos se recuperarán en apenas unas semanas y otros necesitarán meses, pero de cara a establecer unas pautas generales de tratamiento hemos optado por una manera sencilla y abierta a todas posibilidades, para que profesional coja ideas y las adapte a sus pacientes.

En los primeros días será interesante llevar un seguimiento del estado de la piel, vigilancia para evitar la aparición de escaras y de la herida quirúrgica en colaboración con el servicio de enfermería. No se recomienda comenzar a solicitar ninguno de los movimientos que impliquen a la articulación coxofemoral intervenida, porque a parte del dolor que puede producir, se puede producir el desplazamiento del material implantado, sobre todo si es osteosíntesis. Por tanto los primeros días deben ser de prudencia y observación, se trabajan todas las articulaciones libres y se puede pedir flexoextensión de rodilla con cuidado, con o sin resistencia según el paciente, ejercicios respiratorios, e insistir mucho en el correcto cuidado de la pierna, evitando las actitudes viciosas en rotación externa y pie equino, aliviando la presión de las mantas y colocando algún almohadón corrector.UPP1

Si tenemos a un paciente con buen estado general y colaborador, desde los primeros días se puede plantear el levantamiento a sillón durante unas horas, que aparte de ser beneficioso para el estado general del paciente, mejora el reparto sanguíneo a nivel pulmonar, reduce complicaciones por inmovilidad en la cama, además sirve para mantener el trofismo de los músculos del tronco. Ciertamente en sedestación el trabajo del fisioterapeuta se ve dificultado, pero teniendo en cuenta lo limitado del tratamiento en estos primeros días, es mejor pensar en la recuperación completa del enfermo que en la RHB, o si fuera posible acordar con los auxiliares unos horarios, para movilizar en cama y posteriormente levantar, o viceversa.

Cuando han transcurrido aproximadamente 12-15 días y dependiendo del paciente, lo normal que el servicio de enfermería haya concluido el trabajo de curas y por tanto el riesgo de que se separen los bordes de la herida desaparece, podemos forzar algo más los movimientos. Se puede solicitar ya trabajo activo y movilizaciones suaves en todos los rangos de movimiento posibles, teniendo siempre mucho cuidado de no forzar la flexión de cadera por encima de 90º, con rotación externa y abducción, es una posición que puede provocar la luxación de la prótesis. De igual forma se debe tener cuidado a la hora de seleccionar el sillón, pues deben desestimarse los sillones bajos, por el riesgo de luxación.

Si nos encontramos con pacientes colaboradores resultará muy sencillo establecer un programa de rehabilitación e ir pautando su progresión, empezando con los ejercicios pasivos para mejorar la movilidad, los ejercicios isométricos que no provocan movimiento en la articulación y sirven para mantener el tono muscular durante el período de inmovilidad y por último la movilidad activa y activo resistida para potenciar. Cada paciente es diferente y resulta muy complicado establecer un número de repeticiones determinado que sirva para todos, es cuestión de individualizar las terapias y ver que funciona mejor en cada persona. Cada fisioterapeuta decidirá que aparatos y material usará, se puede usar electroestimulación percutánea que profundice poco que no está contraindicada con el material de osteosíntesis ni prótesis, se pueden hacer ejercicios con poleas en jaula de Rocher, trabajo con lastres, bicicleta adaptada, banco cuádriceps…

Mención aparte merece el paciente geriátrico a este respecto, donde resulta prácticamente imposible establecer unas pautas, los motivos principales son los siguientes:

  • Falta de atención y capacidad de aprendizaje.
  • Trastornos mentales.
  • Dificultad para realizar el gesto correcto.
  • Variabilidad del estado general.
  • Alteraciones de la sensibilidad, hipoestesias e hiperestesias.
  • Variaciones del estado de ánimo, depresivos y poco colaboradores, falta de interés en su recuperación.
  • Pluripatología.
  • Plurifarmacia, hipnóticos, analgésicos de 2º y 3er escalón, opiáceos, benzodiacepinas.

Las variaciones en el tratamiento con el paciente geriátrico son constantes, adaptando en todo momento la terapia a la situación de la persona.

Por norma general y si se cumplen los plazos habituales, para las personas con prótesis totales o parciales, debería poder empezar a cargar peso a partir de los 15 ó 20 días, dependiendo de la tolerancia al dolor y de la potencia muscular existente. Si nos enfrentamos a una osteosíntesis, es recomendable casi esperar a la revisión mensual de traumatología, para asegurarse mediante Rx, de la buena colocación del material, existen riesgos de migración del material utilizado, lo que aparte de dolor ocasiona el fracaso de la cirugía y un nuevo paso por quirófano.

Inicio marcha

 Normalmente y a pesar de las dificultades encontradas en el paciente geriátrico, de no ser porque se trate de un paciente con multitud de patologías limitantes, previamente inmovilizado, o con demencia severa poco colaborador y agresivo, lo normal es conseguir la pronta recuperación dentro de los plazos habituales de entre 2 y 3 meses. Podemos resumir el tratamiento en fisioterapia de la siguiente for

Esquemaprotesis

Resulta tremendamente complicado generalizar acerca de los plazos de rehabilitación en una fractura, cada paciente es diferente y dependerá mucho del estado general de la persona, su grado de colaboración, su fortaleza, su estado previo a la fractura, su implicación. Por experiencia personal, me he encontrado con fracturas con osteosíntesis o con prótesis, que han curado en mismos plazos, no llegando casi al mes para alcanzar la recuperación completa y otros casos en los que ha sido necesario emplear más de 6 meses, pero de cara a ofrecer un esquema de trabajo, nos ha parecido lo más correcto, esquematizarlo de esta forma, cada profesional luego podrá tomarlo como una referencia o discrepar de la forma de proceder.

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