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Síndromes Geriátricos: Deprivación sensorial, alteraciones visuales.

Es evidente que los déficit sensoriales tales como las alteraciones visuales y auditivas limitan funcionalmente al anciano, tanto para tareas básicas como instrumentales, aumentando la dependencia, reduciendo la movilidad y aumentando el riesgo de accidentes domésticos y caídas. Desde el punto de vista ojohumanocognitivo y social, dificultan la comunicación y las relaciones sociales, haciendo que disminuyan las actividades fuera del domicilio, se tienda al aislamiento y originen mayores situaciones de ansiedad y estrés. El aislamiento social, se ha comprobado que aumentan el riesgo de deterioro cognitivo y de delírium en circunstancias adversas. Es esencial conservar las funciones visuales para un estilo de vida independiente; para ello debemos saber distinguir lo fisiológico de lo patológico, y para ello haremos un repaso práctico de la patología más frecuente en el anciano.

El sentido de la vista y sus enfermedades más frecuentes en el anciano.

Prevalencia

La prevalencia de la ceguera depende enormemente del ámbito donde se mida. Las personas que tienen entre 65 y 75 años tienen una tasa del 4 al 5% de problemas visuales. Por encima de los 75 años las cifras llegan al 20% aproximadamente.

Las opacidades del cristalino suponen la primera causa de ceguera reversible (cataratas), mientras que la degeneración macular asociada a la edad es la primera causa de ceguera irreversible en el mundo civilizado.

Pruebas Diagnósticas

Valoración de la visión por el médico no oftalmólogo.

  •  Historia clínica y anamnesis orientada. Deben investigarse antecedentes familiares de pérdida de visión, sobre todo en casos de glaucoma, degeneración macular, Diabetes mellitus, etc. Es importante determinar el curso de la queja actual, tiempo de evolución y existencia de dolor.
  • Exploración de agudeza visual:desde lejos, con uso de optotipos a distancia adecuada y con buena iluminación. Deben tomarse datos de cada ojo por separado y podemos ayudarnos de estenopeico para valorar un posible defecto de refracción mal corregido. La visión próxima puede explorarse usando letra impresa habitual. Debido a la presbicia, los ancianos deben usar lentes para cerca, que en ausencia de patología deben proporcionar una buena visión.
  •  Exploración de campos visuales por confrontación, o con ayuda de la rejilla de Amsler.
  •  Exploración de visión cromática con las tablas pseudosincromáticas.
  • Medida de presión intraocular con el tonómetro. Una presión superior a 21 mmHg indica patología y es criterio de derivación al especialista.
  • Oftalmoscopia: La miosis habitual en el anciano aconseja el uso de midriáticos de acción corta. Obtenemos extensa información sobre el esta- do de la retina.

Patologías más frecuentes:

1. Cataratas.

Son opacidades del cristalino en cualquiera de sus capas.

Clínica: Al originarse una miopización por aumento del índice de refracción es típico que los pacientes refieran una mejoría de la visión de cerca, se pueden Cataratapercibir los objetos con un tono amarillento. Cuando las opacidades son periféricas la clínica es muy discreta o inexistente, pero si son centrales lo más típico es la disminución de la tolerancia a los deslumbramientos (luz solar, faros de coches, luces brillantes…) y disminución de la sensibilidad al contraste (en habitaciones poco iluminadas y dificultad para imágenes con poco contraste, como, por ej., los rostros). Borrosidad y distorsión de la visión, incluso diplopía monocular.

Diagnóstico: Bajo dilatación pupilar y con observa- ción directa o lámpara de hendidura, se pueden ver las opacidades del cristalino.

Tratamiento: Extirpación quirúrgica o mediante facoemulsificación, con posterior instauración de lente intraocular. La extirpación de la catarata mejora la agu- deza visual en el 96% de los pacientes.

2. Degeneración macular asociada a la edad.

Se trata de la atrofia de las células de la región cen- tral (macular) del epitelio pigmentario de la retina, que causa pérdida de visión central. Es la causa más fre- cuente de ceguera irreversible en mayores de 60 años.

Clínica: Disminución progresiva de la agudeza visual, alteración de la visión de los colores (discromatopsia), alteración del tamaño y forma de los objetos degneración macular(metamorfopsia), deslumbramiento y pérdida del campo visual central.

Existen dos formas:

  • «Seca» o no exudativa, donde por oftalmoscopio predominan las zonas atróficas.
  • «Húmeda» o exudativa por neovascularización subretinal, donde el líquido seroso de la coroides se filtra y causa un desprendimiento parcial del epitelio de la retina.

Diagnóstico: Por oftalmoscopio se pueden ver drusas blanquecino-amarillentas y material exudativo.

Tratamiento: No existe tratamiento curativo ni preventivo. La fotocoagulación con láser de las membranas neovasculares en la forma exudativa puede mejorar la evolución si se detecta a tiempo. Se sugiere que el cinc y los antioxidantes pueden ralentizar su progresión, aunque sin grado de evidencia suficiente.

3. Glaucoma.

Se trata de una enfermedad caracterizada por la triada:

  • Aumento de la presión intraocular por encima de 21 mmHg.glaucoma
  • Concavidad y atrofia de la cabeza del nervio óptico.
  • Pérdida del campo visual.

Clínica: Existen dos formas:

  1. De ángulo estrecho, en el que se interrumpe el flujo acuoso por obstrucción del ángulo de la cámara anterior del ojo. Puede ocasionarse de forma aguda tras una dilatación pupilar súbita y cursa con dolor ocular, eritema, distorsión visual y cefaleas.
  2. De ángulo abierto (90% de casos), por obstrucción crónica de bajo grado al flujo acuoso de la cámara anterior. En este caso es una enfermedad insidiosa y sin síntomas; posteriormente ocurre una pérdida del campo visual muy lenta, que una vez establecida puede ser irreversible.

Diagnóstico: Se identifica midiendo la presión intraocular, examinando el fondo de ojo y midiendo los campos de visión.

Tratamiento: La terapia está indicada cuando las presiones están constantemente elevadas o existen alteraciones del campo visual o por el oftalmoscopio. El tratamiento médico intenta disminuir la producción de líquido acuoso por el músculo ciliar (bloqueadores betaadrenérgicos, como el timolol tópico), o aumentar el drenaje acuoso con análogo de prostaglandinas: latanoprost. También se usan inhibidores de la anhidrasa carbónica. El tratamiento quirúrgico incluye distintas posibilidades, como la iridectomía, iridotomía periférica o la trabeculoplastia con láser.

4. Retinopatía diabética

Trastorno crónico de la microvascularización de la retina por la microangiopatía diabética del paciente.retinopatía

Clínica y diagnóstico: Existe una pérdida progresiva de la agudeza visual. Oftalmoscópicamente podemos diferenciar dos formas:

  • Exudativa. Se forman microaneurismas y las venas se vuelven tortuosas. Existen hemorragias en forma de llama y hemorragias puntuales.
  • Proliferativa. La isquemia de la retina forma vasos frágiles que se adhieren a la parte posterior del vítreo. La hemorragia de estos vasos frágiles origina hemorragia intensa en el vítreo y pérdida visual súbita.

Tratamiento: El control estricto de la glucemia a largo plazo puede reducir la incidencia de retinopatía. La fotocoagulación en las zonas avasculares evita la formación nueva de vasos.

Urgencias oftalmológicas frecuentes en el anciano:

En general, las pérdidas bruscas de visión, monola- terales y dolorosas suelen acompañarse de hiperemia    conjuntival y precisan de un correcto diagnóstico diferencial del ojo rojo. Algunas de éstas constituyen verdaderas urgencias oftalmológicas, como son la uveítis anterior, glaucoma agudo, escleritis, queratitis o conjuntivitis aguda. Describimos algunas:

  • Hemorragia en el vítreo. Suelen ocurrir en pacientes con trastornos vasculares (diabetes mellitus, hipertensión arterial). Los síntomas dependen de la cantidad de sangre, de la localización y de la extensión. El tratamiento depende del grado de hemorragia y puede ir desde el simple reposo hasta la vitrectomía.
  • Desprendimiento de retina. Es la separación de una de las capas de la retina (epitelio pigmentario). Los síntomas son destellos luminosos (fotopsias), sensación de ver moscas volando y si la retina se desprende se aprecia como un telón que impide la visión. El tratamiento es quirúrgico.

desprendimiento retina

  • Oclusiones vasculares:

• Embolia de la arteria central de la retina. Pérdida de visión fulminante, y por oftalmoscopio se aprecia palidez de la retina con mancha rojo cereza (la mácula).

• Trombosis de la vena central de la retina. Pérdida de visión menos brusca. Imagen de oftalmoscopio con hemorragias alrededor de la papila.

  • Herpes zóster ocular. Es frecuente por la participación de la división oftálmica del nervio trigémino en una infección por virus herpes zóster. Causa conjuntivitis, queratitis, epiescleritis y uveítis. Requiere el tratamiento inmediato con antivirales parenterales a altas dosis.
  • Arteritis de la temporal o de células gigantes. Se trata de una enfermedad vascular sistémica que puede involucrar las ramas de la carótida que suministra al ojo. Si participa la arteria oftálmica puede aparecer ceguera. Debe sospecharse si existe historia de cefaleas temporales, sensibilidad en cuero cabelludo y elevación de la VSG. Suele precisar biopsia diagnóstica, y debe tratarse con corticoides a altas dosis.

Ceguera monocular transitoria o amaurosis fugaz. Es la clínica típica de la isquemia transitoria de la retina debida a émbolos. Debe investigarse causa embólica, como la fibrilación auricular, enfermedad de carótidas o endocarditis.

Texto Extraído de artículo sobre Síndromes Geriátricos de SEGG.

Síndromes Geriátricos: La desnutrición en el anciano.

DEFINICIÓN:

Trastorno de la composición corporal, caracterizado por un exceso de agua extracelular, un déficit de potasio y de masa muscular, asociado con frecuencia a una disminución del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta del huésped a la enfermedad y su tratamiento. Se trata de un cuadro clínico complejo caracterizado por un déficit de nutrientes, que tiene como consecuencia la aparición de alteraciones en el crecimiento, desarrollo y mantenimiento de la salud.

Podemos distinguir varios tipos de desnutrición:

  • Desnutrición calórica: enfermedades crónicas que afectan negativamente a la ingesta, caquexia con pérdida muscular generalizada y ausencia de grasa subcutánea, No suelen tener edemas periféricos y las proteínas viscerales son con frecuencia normales, a expensas de una disminución de las medidas antropométricas. Desarrollo gradual.
  • Desnutrición proteica: inicio y desarrollo rápidos produciéndose una disminución de los depósitos de proteína visceral. Suele ser secundaria a un estrés elevado en pacientes con apariencia de bien nutridos. Frecuentes edemas.
  • Desnutrición mixta: sujetos que previamente presentan un grado de desnutrición calórica y que sufren un proceso agudo provocando una desnutrición calórico-proteica por no poder hacer frente a los requerimientos proteicos.

PREVALENCIA:

  • Anciano sano en residencia: 2 %
  • Anciano en su domicilio: 5-8 %desnutrición
  • Ancianos enfermos institucionalizados: 50 %
  • Ancianos en hospital por patología médica: 44 %
  • Ancianos en hospital por patología quirúrgica: 65 %
  • España: población general 12 % de ellos el 70 % ancianos

CAMBIOS EN EL ANCIANO QUE PUEDEN AFECTAR A LA ALIMENTACIÓN:

  • Alteración de los órganos sensoriales: disminución del olfato, disminución del gusto, disminución de la salivación
  • Alteración de la deglución
  • Alteración de la masticación
  • Alteración de la motilidad gastrointestinal
  • Hipoclorhidria (B12, Fe, Ca)

FACTORES DE RIESGO:

  • Edad > 80 años.
  •  Vivir sólo.
  • Viudo/a hace menos de un año.
  • Cambio reciente de domicilio.
  • Patologías “descompensables”: EPOC, diabetes, insuficiencia cardiaca.
  • Patologías “inductoras” de dependencia funcional: Parkinson, ACVA, artrosis
  • Deterioro cognitivo.
  • Polifarmacia.
  • Ingreso hospitalario en el último año
  • Necesidad de atención sanitaria al menos una vez al mes.
  • Mala situación económica.

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VALORACIÓN NUTRICIONAL:

La ausencia de un método de valoración nutricional que pueda ser considerado como “gold standard” dificulta notablemente la tarea. Están descritos en la literatura múltiples métodos de cribado y de valoración nutricional. Todos tienen ventajas y desventajas lo cual hace difícil elegir uno como el más adecuado.

Hay que tener presente que el diagnostico de desnutrición no puede basarse en un único dato sino en la síntesis de la información obtenida a partir de diferentes pruebas. Se deben incluir datos de la historia clínica, parámetros antropométricos y determinaciones bioquímicas que nos aportaran la información necesaria para realizar la valoración nutricional.

Algunas escalas para la valoración del riesgo de desnutrición son éstas: Malnutrition Universal ScreeningTool (MUST) ESPEN; Nutritional Risk Screening (NRS): ESPEN; Mini-Nutritional Assessment (MNA); Valoración global subjetiva (VGS); Control nutricional: CONUT (Ulibarriet al 2002).

Las escalas de valoración del estado nutricional más conocidas son éstas: Mini-Nutritional Assessment (MNA); Clasificación CIE-9.

Los principales indicadores que nos deben hacer sospechar que el paciente está entrando en situaciones de desnutrición son los siguientes:

  • Pérdida de > 5 kgs peso
  • Sobrepeso o bajo peso (IMC < 22 o > 27)
  • Albúmina sérica < 3.5 gr/dl
  • Cambios del estado funcional
  • Ingesta inadecuada de alimentos
  • Circunferencia braquial < 10.
  •  Pliegue tricipital < 10% o > 95%
  • Déficits carenciales (folatos o B12)
  • Linfocitos < 1500
  • Colesterol < 150 mg/dl

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Búsqueda de signos de malnutrición:

  • Pelo: alopecia, cabellos quebradizos (déficit proteico, ác grasos)desnutrucion1
  • Labios: tumefacción, fisuras, quielosis (déficit vit B2)
  • Lengua: atrofia papilas, glositis (déficit grupo B)
  • Ojos: fotofobia, enrojecimiento conjuntival, xeroftalmia (déficit vit A y B)
  • Piel: sequedad, descamación, despigmentación (déficit B2, B3, B8)
  • Hiperqueratosis folicular (vit A)
  • Dermatitis (déficit vit B3)
  • Palidez (anemia)
  • Edemas (déficit proteico)
  • Uñas: estrías transversales (déficit proteico), coiloniquia (déficit Fe)
  • Hígado: hepatomegalia por infiltración grasa
  • Esqueleto: deformaciones en calota, deformaciones MMII.
En la valoración nutricional se deben recoger datos como:
  • Medidas antropométricas
  • Peso
  • Talla
  • IMC
  • Perímetro del brazo (PB)
  • Perímetro de la pantorrilla (PP)
  • Pliegue tricipital (PT)
  • Perímetro de cintura

ALIMENTACIÓN BÁSICA ADAPTADA:

Una vez se ha determinado la existencia de un cuadro de desnutrición, se han evaluado las causas y se han establecido unos objetivos para cada paciente, es el momento de analizar que adaptaciones se pueden llevar a cabo en la alimentación para conseguir resolver el problema. Estamos hablando de purés pre-elaborados, espesantes, complementos nutricionales, etc. Debemos tener en cuenta una serie de puntos a la hora de establecer las adaptaciones, el alimento debe cumplir estos requisitos:

  • Deben ser alimentos de textura modificada, fáciles de masticar y deglutir , sencillos de preparar.
  • Destinados a adaptar la alimentación oral a las necesidades de las personas con dificultades para alimentarse correctamente.
  • Tienen la finalidad de nutrir, conservar el placer de comer y facilitar la preparación del alimento.
  • Existen productos industrializados de ABA.
  • Conservan el aspecto de comida de la casa 􏰀 Son fáciles de masticar y de deglutir.
  • Son sencillos de preparar
  • Contienen alta densidad nutricional
  • Los contenidos son definidos (sal, azúcar, colesterol).
  • Pueden sustituir, o enriquecer los platos hechos

TIPOS:

1. Alimentos de textura modificada de alto valor nutricional:

-Desayunos y meriendas: papillas de cereales, compotas de frutas.

-Comidas y cenas (purés): carnes, pescado, aves, huevos, verduras y frutas. instantáneos o para hervir al fuego.

2. Espesantes y bebidas de textura modificada:

-Espesantes
Productos que aumentan la consistencia de líquidos y puré sin afectar el sabor, en frío o caliente.

-Aguas gelificadas y bebidas espesadas: Son líquidos espesados en textura gel, listos para su uso, en varios sabores.

espesante

3. Módulos:

Nutrientes específicos que permiten enriquecer la dieta oral de forma controlada

Proteínas de alto valor biológico; Hidratos de carbono; fibras; vitaminas y minerales; Aminoácidos, Lípidos: TCM

4. Dietas completas de textura adaptada:

Hiperproteicas y normoproteicas, dulces saladas, instantáneas.

SUPLEMENTOS:

Toda prescripción de suplementos nutricionales debe ir siempre precedida de una valoración del estado nutricional que demuestre desnutrición o riesgo nutricional.

Debe cumplir los siguientes criterios:

  • Que el paciente presente una ingesta oral insuficiente
  • Que haya fracasado el intento de optimizar la dieta oral y/o que presente alteraciones en la deglución, capacidad de absorción alterada, o circunstancias sociales que hagan difícil una modificación dietética.
  • Mantener los consejos dietéticos simultáneamente
  • Reevaluar periódicamente la eficacia de los suplementos orales.

Presentación:

Tipos de suplementos

batidos

  • Nutrientes
  • Energéticos densidad calórica ≥ 1,5 kcal/ml 􏰃 Proteicos: aporte de proteínas ≥ 18%
  • Mixtos: energéticos y proteicos
  • Con o sin fibra
  • Patología: Específicos: diabetes, insuficiencia renal, mal absorción de grasas, úlceras por presión
  • Sabor: chocolate, vainilla, café, damasco, frutilla,…
  • Consistencia: polvo, líquido, semisólido (pudding, natillas) y barritas
  • Envase: brik, botella de cristal, lata

Las formas de administración debe ser siempre prioritariamente por vía oral, se buscarán todas las formas posibles para conseguir que la persona sigue tomando alimentos por boca. Sin embargo hay una serie de circunstancias que imposibilitan esta vía, demencias evolucionadas que se niegan a comer, cuadros neurológicos que cursan con disfagias severas y procesos agudos. Para estos casos se plantean las vías de alimentación alternativas como puede ser el sondaje nasogástrico (SNG) que debe plantearse como solución temporal, nunca definitiva. La colocación de vías parenterales, igualmente como solución temporal. Como solución definitiva la implantación de una sonda percutánea que se coloca directamente sobre el abdomen y conecta con el estómago, sonda PEG.

Texto extraído de documento PDF de Dra, Ma Dolores Aicart  y Dr. Antonio Tramontano Centro de salud Rafalafena. Castellón.

Los Síndromes Geriátricos: El Estreñimiento.

Definición

El estreñimiento no es una enfermedad en sí misma, es un síntoma común a muchos procesos patológicos y que motiva frecuentes consultas médicas, tanto a especialistas como a médicos de familia.

Para definir el estreñimiento debemos fijarnos tanto en las características de las heces, demasiado secas, a su cantidad, son escasas o son infrecuentes, menos de 2 deposiciones a la semana.

Prevalencia

La prevalencia del estreñimiento aumenta especialmente después de los 60 años, y es más frecuente en mujeres que en hombres.

Es otro de los grandes síndromes geriátricos por su elevada prevalencia, sus complicaciones y su importante incidencia en la calidad de vida del anciano, influye de manera decisiva en la alimentación de la persona y en su estado de ánimo.

Si nos centramos en el ámbito geríatrico, observamos que sólo un 5% presenta menos de 3 deposiciones semanales, sin embargo un 25% de las personas mayores de 65 años, cumplen criterios de estreñimiento.

clasificaciónheces

Etiología

Las causas de estreñimiento en el paciente anciano son multifactoriales y, en muchas ocasiones, coexisten varias causas a la vez, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de plantear un diagnóstico y un tratamiento.

  • Mecánicas Obstructiva: Neoplásicas. Alteraciones postquirúrgicas, Vólvulos. Herniaciones.
  • Mecánicas Funcionales: Enfermedad diverticular. Colitis isquémica. Colon irritable. Dieta inadecuada en fibras, Proctitis.
Fisura anal. Prolapso anal. Hemorroides.
  • Farmacológicas: Laxantes. Benzodiacepinas. Antidepresivos tricíclicos. Levodopa.
 Antagonistas del calcio. Betabloqueantes. Diuréticos. Antihistamínicos. Antiácidos.
 Ácido fólico.
 AINEs.
Cualquier opiáceo.
  • Metabólicas y endocrinas: Diabetes. 
Uremia. Hipopotasemia. Hipercalcemia. Hipomagnesemia. Hipotiroidismo
  • Neurológicas Periféricas: Neuropatía autonómica. Ganglioneuromatosis
  • Neurológicas Centrales: Traumatismos. Enfermedades del SNC: Parkinson demencia, ictus y depresión.

Multifactoriales

La inmovilización, las malas condiciones higiénicas, la debilidad, los estados confusionales, la depresión y el uso de medicación deben figurar entre las causas más frecuentes de estreñimiento en el paciente geriátrico.

La mayoría de los pacientes afectos de estreñimiento no responde a causa patológica alguna y su situación clínica se perpetúa en el tiempo. En estos casos se habla de estreñimiento crónico idiopático.

Estreñimiento crónico idiopático

Es la forma más frecuente de estreñimiento de larga evolución. Engloba diferentes situaciones clínicas en las que no es posible identificar ninguna causa orgánica. Es el más frecuente en ancianos.

En estos pacientes es frecuente la existencia de alguna de las siguientes alteraciones funcionales:

–       Inercia colónica: Consiste en una disminución de los movimientos del colon.

–       Disminución de la percepción rectal: Aunque las heces lleguen al recto no las perciben y, por tanto, no sienten el deseo de defecar.

–       Anismo: en el intento de defecar no se produce relajación o incluso se produce contracción del esfínter anal con lo que se impide la expulsión de las heces.

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Pruebas diagnósticas

Por supuesto, como en todo problema médico, la historia clínica nos orientará sobre el origen y la causa del estreñimiento. Si existen dudas o se quiere llegar a un diagnóstico más preciso de las posibles podemos recurrir a diferentes pruebas complementarias.

–       Analítica: De forma rutinaria deberemos solicitar hemograma, glucemia, iones, estudio de función tiroides, calcemia y estudio de sangre oculta en heces.

–       Radiología: En caso de sospecha de obstrucción intestinal es útil la realización de una radiografía simple abdominal en decúbito y otra en bipedestación. El rx estreñimientoenema baritado es de gran valor para descartar la enfermedad diverticular o el cáncer colorrectal.

–       Endoscopia: La colonoscopia sólo está indicada si existe sospecha fundada de cáncer de colon

–       Tránsito colónico

–       Manometría rectal: Se estudia la distensibilidad del esfínter anal y la sensibilidad de la zona.

Complicaciones

– Impactación fecal (fecaloma). Se caracteriza por dolor de características cólicas en hipogastrio y puede aparecer diarrea paradójica, por rebosamiento. Se les suele restar importancia y se infradiagnostican, pero en

– Úlceras colónicas son el resultado de la necrosis de la pared colónica debido a la presión de la masa fecal inmóvil.

– Fisura anal, como consecuencia de los esfuerzos realizados para la defecación

– Prolapso de la mucosa anal se produce como consecuencia de la repetición y exageración de la maniobra de Valsalva.

– Hernias, por los continuos aumentos de la presión intraabdominal.

– Alteraciones circulatorias, como hemorroides internas y externas

– Vólvulo de colon, en especial en la región sigmoidea.

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico

Dietético

EI tratamiento dietético debe ser la primera opción terapéutica en el manejo del paciente estreñido. Una dieta rica en fibra va asociada a un aumento en la frecuencia y en el peso de las deposiciones.

Para conseguir una función intestinal normal se aconseja ingerir una cantidad moderada de fibra vegetal (de 10 a 60 g/día) y suficientes líquidos (1-2 litros/día), así como realizar ejercicio físico de forma regular.

Educación

También es fundamental educar al paciente para que adquiera o recupere el hábito de defecar con regularidad, a ser posible todos los días. Se le recomendará pasar de 10 a 15 minutos sentado en el inodoro después de desayunar (para aprovechar el reflejo gastrocólico), hasta que sienta deseos de defecar; si con ello no se consigue, deberá volver a intentarlo después de comer y después de cenar.

Ejercicio

El ejercicio físico regular, individualizado a las características de cada paciente, y en particular aquellos ejercicios que potencian la prensa abdominal y el suelo pélvico son particularmente beneficiosos para el tratamiento del estreñimiento y de la incontinencia fecal y, deben ser, junto a la educación y la alimentación, el pilar del tratamiento de esta patología.

Tratamiento farmacológico

Indicaciones:

Estreñimiento idiopático en el que son insuficientes las medidas no farmacológicas.

En aquellos pacientes en los que las medidas higiénico-dietéticas sean insuficientes se comenzará a utilizar agentes formadores de masa (plántago Planta- ben®, metilcelulosa Muciplasma®, salvado)

Es tan importante la cantidad de producto ingerida como la de líquido acompañante, para conseguir un correcto efecto. De cierta manera, esto limita, en ocasiones, su empleo; en pacientes con poca ingesta o deshidratados no sólo no debe emplearse, sino que debe contraindicarse por favorecer los fecalomas, esto ocurre en los ancianos que en muchas ocasiones toman poco agua o ninguna por tener disminuida la sensación de sed.

Si con las medidas anteriores no fuera suficiente, lo cual ocurre con frecuencia, se pasaría a utilizar laxantes hiperosmolares (lactilol Emportal® y lactulosa Duphalac®). Son productos que se absorben poco y con lentitud; actúan por sus propiedades osmóticas, reteniendo agua y electrolitos en la luz intestinal.

El duphalac debe tomarse con cuidado en pacientes diabéticos y reducir su uso concomitante con ATBs, pues reduce su absorción. Produce aumento de flatulencias.

El lactitol (Emportal ®) aumenta el volumen y reblandece las heces, favorece el tránsito colónico (disminuye el pH intracolónico, con lo que aumenta la motilidad) y estimula el deseo defecatorio.

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Otro laxante osmótico es Movicol® (8): Macroglol (PEG) más electrolitos. Efectivo para la resolución de la impactación fecal. Indicado para el estreñimiento crónico; perfil de efectos adversos es semejante a lactulosa, aunque con menor producción de flatulencia. Discretamente más efectivo que lactitol y lactulosa.

Los laxantes emolientes (parafina Emuliquen® y Hodernal®) ablandan las heces al facilitar la mezcla de agua y sustancias grasas en su interior. financiado.

Los laxantes lubricantes (glicerina, supositorio de glicerina) facilitan el paso de las heces y disminuyen la absorción colónica del agua. Los supositorios de glicerina actúan en 30 minutos y, además de lubricar la zona rectoanal, estimulan el reflejo defecatorio, sin efectos secundarios de importancia.

La siguiente opción terapéutica serían los enemas, de agua corriente, de retención de aceite o de fosfato sódico. No deben utilizarse los enemas de jabón, por el riesgo de colitis aguda, ni de forma continuada aquellos enemas que contengan laxantes osmóticos por el riesgo elevado de trastornos hidroelectrolíticos.

Como último paso se utilizarían los laxantes estimulantes de la motilidad (bisacodilo: Dulco Laxo®, en comprimidos y en supositorios; fenolftaleina, aceite de ricino, senósidos A y B: Puntual, Puntualex y X Prep). Irritan la mucosa intestinal, estimulando la motilidad colónica, y alteran la absorción de agua y electrolitos. Sólo se deben usar de forma ocasional e intermitente, útiles en los casos de estreñimiento crónico.

Información extraída de un artículo publicado sobre síndromes geriátricos en http://www.segg.es, la sociedad española de geriatría y gerontología.

Síndromes Geriátricos: Los trastornos del sueño.

Los trastornos del sueño son muy frecuentes en las personas de edad avanzada, siendo causa frecuente de visita al médico. Aunque parezca que no tiene demasiada relevancia, deben ser diagnosticadas sus causas y ser tratadas, puesto que supone una alteración en la calidad de vida del paciente y su entorno.

Se estima que aproximadamente el 50% de los adultos mayores que viven en su domicilio padecen algún trastorno del sueño y en aquellas personas que además padecen de enfermedades crónicas, el porcentaje asciende hasta el 66%. Afecta más a las mujeres, a excepción del síndrome obstructivo de apnea del sueño que es más frecuente en hombres.

Fases normales del sueño:

El sueño normal progresa en diversos estadios: fase NREM (nonrapid eye movement, en español NMOR, no movimientos oculares rápidos) y fase REM (rapid eye movement, en español MOR, movimientos oculares rápidos). Lo habitual es que las fases del sueño NREM y REM se alternen durante la noche en forma de cinco-seis ciclos. el 75% corresponde a sueño NREM y el restante 25% a sueño REM.

Fase REM: se da cada 90 minutos de forma aproximada, tiende a incrementarse durante la noche. Se caracteriza por:

  • El tono muscular es prácticamente inexistente.
  • Se presenta el sueño activo, la actividad eléctrica cerebral es máxima, paradójicamente, mientras el cuerpo se encuentra en completo reposo, el cerebro funciona a un ritmo máximo.
  • Se registran los característicos movimientos oculares rápidos.
  • La frecuencia cardiaca, así como la respiratoria, presenta signos irregulares.
  • Aumenta el metabolismo basal y la cantidad de jugo gástrico.

Fase NREM: también conocida como sueño profundo, facilita el descanso corporal y se compone de cuatro fases variables en cuanto a profundidad:

  • Fase I (sueño superficial). Sueño muy ligero, con una duración corta, de varios minutos, aunque su duración puede aumentar desde el 5% del tiempo de sueño total en jóvenes, hasta el 12-15% en ancianos, debido a que estos últimos se despiertan con más frecuencia durante la noche. Se caracteriza por un estado general de descanso, relajado y somnoliento, con una ligera sensación de flotar, manteniendo activa la capacidad de percibir los estímulos externos, por lo que puede despertarse con más facilidad.
  • FaseII (sueño superficial). La intensidad del estímulo necesario para despertar al sujeto en esta fase es mayor que la que se necesitaría en la fase 1. Su duración de 10 a 15 minutos. En esta fase el tono muscular se relaja aún más, disminuyen levemente la temperatura corporal y la frecuencia respiratoria y cardiaca, desapareciendo los movimientos de los ojos.
  • Fase III (sueño profundo). La percepción sensorial disminuye notablemente, así como las frecuencias cardiacas y respiratorias. La relajación de los músculos se intensifica. En este intervalo resulta más difícil despertar al sujeto, y si lo hace se encuentra desorientado y confuso. Es la etapa fundamental para que el sujeto descanse subjetiva y objetivamente.
  • Fase IV (sueño profundo). Sucede aproximadamente entre 30 y 40 minutos después de coger el sueño, y el individuo raramente se despierta. Junto con la tercera fase constituye el período clave de la recuperación física. Se caracteriza por un completa relajación de los músculos y porque apenas se mueve.

ciclo sueño

Cambios en el patrón y en la estructura del sueño con la edad:

El envejecimiento se asocia con un descenso en la calidad y en la cantidad de sueño. Podemos clasificar los mayores del sueño en el anciano de la siguiente forma:

1. Disomnias:

  • Trastornos intrínsecos del sueño.(Insomnio primario, piernas inquietas, narcolepsia…)
  • Trastornos extrínsecos del sueño.
  • Trastornos del ritmo circadiano del sueño.
2. Parasomnias.

3. Trastornos del sueño asociados con enfermedades médicas o psiquiátricas.

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EL INSOMNIO

Representa el trastorno del sueño más frecuente en el anciano.

Según la clasificación DSM IV, se define como la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la falta de un sueño reparador (sueño aparentemente adecuado en cantidad, que deja al sujeto con la sensación de no haber descansado lo suficiente) durante tres veces en una semana durante un mínimo de un mes, con sufi- ciente intensidad para provocar repercusiones (cansancio diurno, irritabilidad, falta de concentración, pérdida de memoria, etc.) y no ser debido a otro trastorno mental ni a efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica.

Se caracteriza por: latencia del sueño superior a 30 minutos, número de despertares nocturnos superior a dos horas, tiempo de vigila nocturna superior a una hora y tiempo de sueño total inferior a seis horas.

Tipos de insomnio:

Existen diversas clasificaciones del insomnio, según la duración del trastorno, según la gravedad con la que se presente y según el horario en el que se presente:

  • Según su duración, se puede distinguir entre el insomnio transitorio o agudo (dura menos de 4 semanas), el insomnio a corto plazo o subagudo (más de 4 elinsomniosemanas, pero menos de 3-6 meses) y el insomnio a largo plazo o crónico (más de 3-6 meses).
  • En función de su severidad, se distingue entre el insomnio leve o ligero, con el que existe un mínimo deterioro de la calidad de vida; el moderado, que se da cada noche y en el que empiezan a surgir ciertos signos del deterioro de la calidad de vida con síntomas como irritabilidad, ansiedad, fatiga, y el severo o grave, en el que los síntomas se sufren con mayor intensidad y por tanto la calidad de vida se ve algo más afectada.
  • Por los horarios, se hace distinción entre el insomnio inicial o de conciliación (dificultades leves o graves para conciliar el sueño al acostarse), el intermedio o de mantenimiento del sueño (en vez de dormir toda la noche de continuo, la persona se despierta varias veces durante la noche) y el terminal o de final de sueño o de despertar precoz, conocido por los expertos como insomnio matinal (la persona despierta poco o mucho antes de la hora que tenía planeada hacerlo).

CAUSAS DEL INSOMNIO

Enfermedades médicas:

–       Enfermedades cardiopulmonares.

–       Patología osteoarticular.

–       Patología gastroesofágica.

–       Enfermedades prostáticas y vesicales.

–       Trastornos endocrinos.

–       Enfermedades neurológicas: (Parkinson, Demencias, Epilepsia nocturna, ACV, Migraña).

–       Neoplasias.

–       Enfermedades dermatológicas: Eccema.

–       Síndromes dolorosos.

Enfermedades psiquiátricas:

– Depresión mayor.

– Trastorno bipolar.

– Trastorno de ansiedad.

– Trastornos obsesivo-compulsivos.

– Psicosis.

– Anorexia nerviosa.

– Trastornos adaptativos.

Factores sociales:

–       Jubilación.

–       Institucionalización.

–       Cambio de domicilio.

–       Hospitalización.

–       Aislamiento y pobreza.

Factores Farmacológicos:

  • Estimulantes del SNC. Simpaticomiméticos, Vasodilatadores, Antineoplásicos., Difenilhidantoína, ß-bloqueantes, Alcohol, Hormonas tiroideas, Teofilinas. Pirazetan, Cafeína, Antagonistas del calcio, ACTH y corticoides, Alfa metil dopa, Broncodilatadores beta-dos adrenérgicos, L-dopa, Benzodiacepinas, Antipsicóticos, Anticolinérgicos, Antidepresivos tricíclicos e IMAO, Anfetaminas.

Diagnóstico del Insomnio.

 Se debe registrar el historial médico completo de la persona, con sus patologías y sus tratamientos. Enfermedades crónicas.

A continuación nos centramos en elaborar:

  • Historia del sueño: (Cronología, Duración, dificultad para conciliar el sueño o despertares nocturnos, afectación de la conducta, otras síntomas polidomnografiaacompañantes, antecedentes familiares)
  • Diario de sueño: un registro diario durante al menos una semana, que recoja distintos datos del sueño y la vigilia
  • Exploración física completa buscando signos de patología orgánica.
  • Pruebas complementarias: (Polisomnografía, Test de latencia múltiple de sueño, técnicas de neuroimagen).

Tratamiento.

Medidas no farmacológicas:

Antes de iniciarse un tratamiento farmacológico deben iniciarse una serie de medidas que podemos definir como «higiene del sueño» (tabla 4). En muchas ocasiones estas medidas son suficientes para conse- guir solucionar el problema.

  • Medidas de higiene del sueño.
  • Técnicas de relajación.
  • Terapias cognitivo-conductuales: pretenden modificar los malos hábitos y creencias del sueño. Estas terapias han demostrado ser superiores al placebo, y las mejoras obtenidas respecto al sueño se mantienen con el tiempo, a diferencia del resultado obtenido con el trata- miento farmacológico, que pierde eficacia con el uso prolongado.

Medidas farmacológicas:

Que sea una solución transitoria y pueda su- primirse pasado un tiempo, se suele reco- mendar una prueba que no vaya más allá de tres días.

  • Valorar si el insomnio es de conciliación, de mantenimiento o de despertar precoz.
  • Tener en cuenta las modificaciones farmacodinámicas y farmacocinéticas que provoca la edad. Usar dosis menores (un tercio o la mitad de la utilizada en los jóvenes).
  • Evitar benzodiacepinas(BZP)de acción prolongada (ya que su acumulación puede producir un cuadro de confusión, apatía y retraso psicomotor), los hipnóticos y los neurolépticos.
  • Elegir un fármaco que tenga las siguientes características: rapidez en la inducción del sueño, mantenimiento del mismo un mínimo de seis horas, no alteración de la estructura fisiológica del sueño, disponer de vida media corta sin metabolitos activos durante el siguiente día, carecer de efectos colaterales y no producir tolerancia ni dependencia.

Tipos de fármacos:

  • Benzodiazepinas:La elección de la BZD depende del tipo de insomnio, si cuesta iniciar el sueño, si hay despertares nocturnos, si se duerme pocas horas totales. Dependiendo de eso se eligen BZD de acción inmediata pero corta vida media (Alprazolam, Midazolam, Clometiazol, Zolpidem), si hay despertares nocturnos, se usan BZD de vida media moderada (Lorazepam, Lormetazepam, Ketazolam) y si se pretende un efecto a largo plazo se usan las de vida media larga (Diazepan, Flurazepan).
  • Hipnóticos no Benzodiazepínicos: Antidepresivos, Antihistamínicos, Neurolépticos, Remedios naturales (valeriana, hinojo, tila…).

Para finalizar diremos que los trastornos del sueño, son una patología muy frecuente y no se le suele dar la importancia que tiene, tendemos a decir que es algo a lo que uno se termina acostumbrando y ni se llega a un diagnóstico y mucho menos a un tratamiento adecuado, acudiendo a las benzodiacepinas con demasiada facilidad.

Se debe llevar a cabo una buena historia clínica, en la que se recojan todos los detalles de antecedentes personales y familiares, establecer un diagnóstico exacto de la causa o las causas, establecer los tratamientos más adecuados, recurriendo a terapias de relajación y medidas de higiene del sueño, antes de pasar al uso de medicamentos.

Texto extraída parcialmente de un artículo sobre insomnio y síndromes geriátricos publicado por la sociedad española de geriatría y gerontología, se puede consultar en su web http://www.segg.es

Síndromes Geriátricos. Incontinencia urinaria.

El texto ha sido extraído de nuestra web hermana residenciasalcalamahora.com

Definición

La incontinencia urinaria constituye uno de los grandes síndromes geriátricos y es definida según la International Continence Society como: una condición mediante la cual se origina la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente demostrable ocasionando problemas sociales e higiénicos para el individuo.

Evaluación del problema

  • incontinenciaConstituye uno de los grandes síndromes geriátricos.
  • Elevada prevalencia en adultos mayores.
  • Tiene un efecto negativo en la capacidad del paciente, reduciendo de forma muy importante la calidad de vida del individuo.
  • Genera importantes deterioros físicos, psicológicos y socioeconómicos.
  • Comunmente su origen se debe a la conjunción de múltiples factores.
  • Requiere para su adecuado manejo de una sistematización diagnóstica.
  • Es curable en un porciento elevado de los pacientes.
  • Actualmente se cuenta con importantes avances tecnológicos en el manejodiagnóstico y terapéutico

Epidemiología

  • Es una de los síndromes geriátricos que con más frecuencia abordamos a diario. A pesar de su elevada prevalencia el índice de consulta generado por la incontinencia urinaria en el anciano es sorprendentemente bajo (menor de un 50%), debido muchas veces a la vergüenza y angustia que ocasiona el reconocerlo.page1image15768 page1image15928 page1image16088 page1image16248 page1image16408

Relación entre envejecimiento e incontinencia urinaria.

El simple hecho de envejecer no significa que se deba padecer de incontinencia urinaria, pero si determina la aparición de una serie de cambios anatómicos y fisiológicos que pueden predisponer a padecerla.

Estas modificaciones ocurren principalmente en el sistema nervioso central, tracto urinario inferior, próstata y vagina.

Muchas veces las causas que provocan la incontinencia no se encuentran en el mismo tracto urinaria y tenemos que realizar una valoración de otros factores de riesgo que pueden estar propiciando el problema, de ahí la importancia del conocimiento global del paciente anciano, de sus patologías y los diferentes tratamientos que reciben, pues podemos estar incidiendo y tratando un problema urinario y estar muy lejos de resolver el problema que puede hallarse, por ejemplo, en el sistema digestivo.

Sistema nervioso central:

  • Atrofia progresiva de la corteza cerebral
  • Disminución del número de neuronas y pérdida de interconexiones.
  • Enlentecimiento del impulso nervioso.

Tracto urinario inferior:

  • Disminución de nervios autonómicos.
  • Mayor trabeculación.anatomia vejiga
  • Disminución del número de células uretrales y su reemplazamiento portejido conectivo fibroso, menos elástico.
  • Disminución de la capacidad vesical total.
  • Disminución de la habilidad para postponer la micción.
  • Aumento del residuo postmiccional
  • Disminución de la presión de cierre uretral y del flujo urinario.
  • Presencia de contracciones no inhibidas del detrusor.
  • Disminución de fuerza en los músculos del suelo pélvico.
  • Crecimiento de la glándula prostática en hombres.
  • Déficit estrogénico con disminución de la celularidad y atrofia del epitelio en mujeres.

Efectos de la incontinencia urinaria:

  • Depresión Aislamiento social.
  • Dependencia.
  • Caídas.
  • ITUs de repetición.
  • UPPs por aumento de humedad e irritación de las zonas en contacto con la orina.
  • Dermatitis de pañal en caso de usarlo
  • Si se precisa Sonda vesical, hematurias e ITUs
  • Estrés personal y familiar.
  • Aumento de gasto sanitario.
  • Predisposición a institucionalización.

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Clasificación
Básicamente se distinguen dos tipos de Incontinencia Urinaria:

  1. Aguda, reversible o transitoria
  2. Crónica, persistente o establecida

La crónica a su vez se clasifica en los cinco tipos siguientes:

2.1 Incontinencia Urinaria de urgencia.
2.2 Incontinencia Urinaria de esfuerzo o estrés
2.3Incontinencia Urinaria de rebosamiento
2.4 Incontinencia Urinaria funcional
2.5 Incontinencia Urinaria mixta o compleja
1. Incontinencia Urinaria Aguda

  • Se caracteriza por su aparición súbita, a menudo de forma secundaria a agresiones yatrogénicas, enfermedades agudas o consumo de fármacos, desapareciendo por lo general con el tratamiento adecuado del trastorno subyacente.Causas de incontinencia urinaria aguda:
  • Delirio
  • Infecciones
  • Vaginitis o uretritis atróficas
  • Fármacos
  • Trastornos endocrinos
  • Movilidad restringida
  • Impactación fecal
  • Disfunción psicológica

2. Incontinencia Urinaria Crónica

  • Es aquella que persiste durante un largo período de tiempo, independientemente de la enfermedad aguda o de la agresión iatrogénica y normalmente se clasifica en cinco tipos diferentes.

Causas de incontinencia urinaria crónica:

  • Hipoestrogenismo
  • Debilidad de musculatura pélvicasuelo pelvico
  • Obesidad
  • Debilidad del esfínter uretral
  • Partos múltiples
  • Cirugía prostática

2.1 Incontinencia Urinaria de Urgencia

Representa el tipo más común de IU en la población anciana. Se define como la pérdida involuntaria de orina relacionada siempre con el deseo urgente de orinar. Generalmente los pacientes presentan síntomas dados por urgencia miccional, polaquiuria, tenesmo y nicturia (levantarse en la noche más de dos veces a orinar)

Las fugas de orina son episódicas pero frecuentes, con un volumen de moderado a importante, cursa con sensibilidad sacra y reflejos conservados.

Se caracteriza por contracciones involuntarias de la vejiga, asociándose tanto a un incremento de la actividad espontánea de la musculatura lisa del detrusor como con cambios específicos celulares.

Causas de incontinencia urinaria de urgencia:

  • Cistitis
  • Litiasis vesical
  • Neoplasia vesical
  • Uretritis
  • Obstrucción del tracto de salida
  • Parkinsonismo
  • Daño o enfermedad en la médula espinal suprasacra
  • Demencia

2.2 Incontinencia Urinaria Crónica de Esfuerzo

Se denomina así a la pérdida involuntaria de orina al efectuar un esfuerzo físico determinado (toser, estornudar, reírse, levantar pesos, entre otros desencadenantes) sin producirse contracciones vesicales.

Predomina en el sexo femenino y está relacionada fundamentalmente con debilidades del piso pélvico muscular

En los varones se relaciona fundamentalmente con lesiones del esfínter tras resecciones prostáticas amplias.

El síntoma clínico característico es la fuga instantánea con maniobras de estrés, empeorando generalmente la fuga durante el día.

2.3 Incontinencia Urinaria de Rebosamiento

Representa el segundo tipo más frecuente de IU en el sexo masculino. Teniendo lugar la pérdida involuntaria de orina al sobrepasarse la cantidad de orina que puede ser contenida dentro de la vejiga. Se caracteriza clínicamente por micciones frecuentes con pérdidas de volúmenes pequeños de orina que ocurren tanto durante el día como la noche.

Causas de incontinencia urinaria crónica de rebosamiento:
  • Crecimiento prostático
  • Neuropatía diabética
  • Estenosis uretral
  • Enfermedad medular
  • Impactación fecal
  • Medicamentos
  • Disinergia detrusor-esfinteriana

2.4 Incontinencia Urinaria Funcional

Constituye la incontinencia observada en pacientes con una función vesicouretral normal y parece deberse a la incapacidad por parte del enfermo para reconocer la necesidad de orina o de comunicar su inminencia.

Causas de incontinencia urinaria crónica funcional:
  • Enfermedades musculoesqueléticas
  • Uso de restricciones físicas
  • Deterioro del estado mental
  • Depresión
  • Ambiente no familiar
  • Hostilidad
  • Acceso difícil
  • Ausencia de luz
  • Desatención por parte del personal para facilitar el acceso a los urinarios

2.5 Incontinencia Urinaria Compleja o Mixta

Es la combinación de más de un tipo de incontinencia crónica.

Factores de riesgo:

  • page5image5104Inmovilidad
  • Sexo femenino
  • Hospitalización
  • Infecciones del tracto urinario Retención urinaria
  • Demencias
  • Medicación (diuréticos, Bloqueadores de los canales de Ca, beta adrenérgicos agonistas, Antidepresivos, Antipsicóticos…)
  • Depresión
  • Impactación fecal
  • Cirugía pélvica previa
  • Deterioro funcional: físico y/o mental.