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Síndromes Geriátricos: Deprivación sensorial, alteraciones visuales.

Es evidente que los déficit sensoriales tales como las alteraciones visuales y auditivas limitan funcionalmente al anciano, tanto para tareas básicas como instrumentales, aumentando la dependencia, reduciendo la movilidad y aumentando el riesgo de accidentes domésticos y caídas. Desde el punto de vista ojohumanocognitivo y social, dificultan la comunicación y las relaciones sociales, haciendo que disminuyan las actividades fuera del domicilio, se tienda al aislamiento y originen mayores situaciones de ansiedad y estrés. El aislamiento social, se ha comprobado que aumentan el riesgo de deterioro cognitivo y de delírium en circunstancias adversas. Es esencial conservar las funciones visuales para un estilo de vida independiente; para ello debemos saber distinguir lo fisiológico de lo patológico, y para ello haremos un repaso práctico de la patología más frecuente en el anciano.

El sentido de la vista y sus enfermedades más frecuentes en el anciano.

Prevalencia

La prevalencia de la ceguera depende enormemente del ámbito donde se mida. Las personas que tienen entre 65 y 75 años tienen una tasa del 4 al 5% de problemas visuales. Por encima de los 75 años las cifras llegan al 20% aproximadamente.

Las opacidades del cristalino suponen la primera causa de ceguera reversible (cataratas), mientras que la degeneración macular asociada a la edad es la primera causa de ceguera irreversible en el mundo civilizado.

Pruebas Diagnósticas

Valoración de la visión por el médico no oftalmólogo.

  •  Historia clínica y anamnesis orientada. Deben investigarse antecedentes familiares de pérdida de visión, sobre todo en casos de glaucoma, degeneración macular, Diabetes mellitus, etc. Es importante determinar el curso de la queja actual, tiempo de evolución y existencia de dolor.
  • Exploración de agudeza visual:desde lejos, con uso de optotipos a distancia adecuada y con buena iluminación. Deben tomarse datos de cada ojo por separado y podemos ayudarnos de estenopeico para valorar un posible defecto de refracción mal corregido. La visión próxima puede explorarse usando letra impresa habitual. Debido a la presbicia, los ancianos deben usar lentes para cerca, que en ausencia de patología deben proporcionar una buena visión.
  •  Exploración de campos visuales por confrontación, o con ayuda de la rejilla de Amsler.
  •  Exploración de visión cromática con las tablas pseudosincromáticas.
  • Medida de presión intraocular con el tonómetro. Una presión superior a 21 mmHg indica patología y es criterio de derivación al especialista.
  • Oftalmoscopia: La miosis habitual en el anciano aconseja el uso de midriáticos de acción corta. Obtenemos extensa información sobre el esta- do de la retina.

Patologías más frecuentes:

1. Cataratas.

Son opacidades del cristalino en cualquiera de sus capas.

Clínica: Al originarse una miopización por aumento del índice de refracción es típico que los pacientes refieran una mejoría de la visión de cerca, se pueden Cataratapercibir los objetos con un tono amarillento. Cuando las opacidades son periféricas la clínica es muy discreta o inexistente, pero si son centrales lo más típico es la disminución de la tolerancia a los deslumbramientos (luz solar, faros de coches, luces brillantes…) y disminución de la sensibilidad al contraste (en habitaciones poco iluminadas y dificultad para imágenes con poco contraste, como, por ej., los rostros). Borrosidad y distorsión de la visión, incluso diplopía monocular.

Diagnóstico: Bajo dilatación pupilar y con observa- ción directa o lámpara de hendidura, se pueden ver las opacidades del cristalino.

Tratamiento: Extirpación quirúrgica o mediante facoemulsificación, con posterior instauración de lente intraocular. La extirpación de la catarata mejora la agu- deza visual en el 96% de los pacientes.

2. Degeneración macular asociada a la edad.

Se trata de la atrofia de las células de la región cen- tral (macular) del epitelio pigmentario de la retina, que causa pérdida de visión central. Es la causa más fre- cuente de ceguera irreversible en mayores de 60 años.

Clínica: Disminución progresiva de la agudeza visual, alteración de la visión de los colores (discromatopsia), alteración del tamaño y forma de los objetos degneración macular(metamorfopsia), deslumbramiento y pérdida del campo visual central.

Existen dos formas:

  • «Seca» o no exudativa, donde por oftalmoscopio predominan las zonas atróficas.
  • «Húmeda» o exudativa por neovascularización subretinal, donde el líquido seroso de la coroides se filtra y causa un desprendimiento parcial del epitelio de la retina.

Diagnóstico: Por oftalmoscopio se pueden ver drusas blanquecino-amarillentas y material exudativo.

Tratamiento: No existe tratamiento curativo ni preventivo. La fotocoagulación con láser de las membranas neovasculares en la forma exudativa puede mejorar la evolución si se detecta a tiempo. Se sugiere que el cinc y los antioxidantes pueden ralentizar su progresión, aunque sin grado de evidencia suficiente.

3. Glaucoma.

Se trata de una enfermedad caracterizada por la triada:

  • Aumento de la presión intraocular por encima de 21 mmHg.glaucoma
  • Concavidad y atrofia de la cabeza del nervio óptico.
  • Pérdida del campo visual.

Clínica: Existen dos formas:

  1. De ángulo estrecho, en el que se interrumpe el flujo acuoso por obstrucción del ángulo de la cámara anterior del ojo. Puede ocasionarse de forma aguda tras una dilatación pupilar súbita y cursa con dolor ocular, eritema, distorsión visual y cefaleas.
  2. De ángulo abierto (90% de casos), por obstrucción crónica de bajo grado al flujo acuoso de la cámara anterior. En este caso es una enfermedad insidiosa y sin síntomas; posteriormente ocurre una pérdida del campo visual muy lenta, que una vez establecida puede ser irreversible.

Diagnóstico: Se identifica midiendo la presión intraocular, examinando el fondo de ojo y midiendo los campos de visión.

Tratamiento: La terapia está indicada cuando las presiones están constantemente elevadas o existen alteraciones del campo visual o por el oftalmoscopio. El tratamiento médico intenta disminuir la producción de líquido acuoso por el músculo ciliar (bloqueadores betaadrenérgicos, como el timolol tópico), o aumentar el drenaje acuoso con análogo de prostaglandinas: latanoprost. También se usan inhibidores de la anhidrasa carbónica. El tratamiento quirúrgico incluye distintas posibilidades, como la iridectomía, iridotomía periférica o la trabeculoplastia con láser.

4. Retinopatía diabética

Trastorno crónico de la microvascularización de la retina por la microangiopatía diabética del paciente.retinopatía

Clínica y diagnóstico: Existe una pérdida progresiva de la agudeza visual. Oftalmoscópicamente podemos diferenciar dos formas:

  • Exudativa. Se forman microaneurismas y las venas se vuelven tortuosas. Existen hemorragias en forma de llama y hemorragias puntuales.
  • Proliferativa. La isquemia de la retina forma vasos frágiles que se adhieren a la parte posterior del vítreo. La hemorragia de estos vasos frágiles origina hemorragia intensa en el vítreo y pérdida visual súbita.

Tratamiento: El control estricto de la glucemia a largo plazo puede reducir la incidencia de retinopatía. La fotocoagulación en las zonas avasculares evita la formación nueva de vasos.

Urgencias oftalmológicas frecuentes en el anciano:

En general, las pérdidas bruscas de visión, monola- terales y dolorosas suelen acompañarse de hiperemia    conjuntival y precisan de un correcto diagnóstico diferencial del ojo rojo. Algunas de éstas constituyen verdaderas urgencias oftalmológicas, como son la uveítis anterior, glaucoma agudo, escleritis, queratitis o conjuntivitis aguda. Describimos algunas:

  • Hemorragia en el vítreo. Suelen ocurrir en pacientes con trastornos vasculares (diabetes mellitus, hipertensión arterial). Los síntomas dependen de la cantidad de sangre, de la localización y de la extensión. El tratamiento depende del grado de hemorragia y puede ir desde el simple reposo hasta la vitrectomía.
  • Desprendimiento de retina. Es la separación de una de las capas de la retina (epitelio pigmentario). Los síntomas son destellos luminosos (fotopsias), sensación de ver moscas volando y si la retina se desprende se aprecia como un telón que impide la visión. El tratamiento es quirúrgico.

desprendimiento retina

  • Oclusiones vasculares:

• Embolia de la arteria central de la retina. Pérdida de visión fulminante, y por oftalmoscopio se aprecia palidez de la retina con mancha rojo cereza (la mácula).

• Trombosis de la vena central de la retina. Pérdida de visión menos brusca. Imagen de oftalmoscopio con hemorragias alrededor de la papila.

  • Herpes zóster ocular. Es frecuente por la participación de la división oftálmica del nervio trigémino en una infección por virus herpes zóster. Causa conjuntivitis, queratitis, epiescleritis y uveítis. Requiere el tratamiento inmediato con antivirales parenterales a altas dosis.
  • Arteritis de la temporal o de células gigantes. Se trata de una enfermedad vascular sistémica que puede involucrar las ramas de la carótida que suministra al ojo. Si participa la arteria oftálmica puede aparecer ceguera. Debe sospecharse si existe historia de cefaleas temporales, sensibilidad en cuero cabelludo y elevación de la VSG. Suele precisar biopsia diagnóstica, y debe tratarse con corticoides a altas dosis.

Ceguera monocular transitoria o amaurosis fugaz. Es la clínica típica de la isquemia transitoria de la retina debida a émbolos. Debe investigarse causa embólica, como la fibrilación auricular, enfermedad de carótidas o endocarditis.

Texto Extraído de artículo sobre Síndromes Geriátricos de SEGG.