Dolor Torácico. Como diferenciar riesgo vital de simples molestias.

El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta a un Servicio de Urgencias (SU), representando entre un 5%-20% de las urgencias de un Hospital General. Existen múltiples causas de dolor torácico, muchas de las cuales no requieren ingreso hospitalario.

El problema más importante a la hora de evaluar un dolor torácico estriba en diferenciar patología potencialmente mortal de molestias torácicas que no comprometen la vida del enfermo. Entre los pacientes que acuden al SU por dolor torácico, el 50% aproximadamente se orienta, en un principio, como de origen isquémico, no confirmándose en la mitad de los casos el diagnóstico posteriormente; a su vez, entre un 2%- 10% de los pacientes que son dados de alta desde el SU, por no considerar el cuadro clínico sugestivo de síndrome coronario agudo, presentan un infarto agudo de miocardio (IAM), siendo alta la mortalidad de estos pacientes.

EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO

La evaluación inicial del dolor torácico se basa, fundamentalmente, en la clínica, exploración física y algunas exploraciones complementarias básicas, entre las que el electrocardiograma (ECG) ocupa un papel relevante. En un número reducido de pacientes será necesaria la realización de técnicas complementarias más sofisticadas. A continuación, se resumen los aspectos fundamentales de cada una de ellas.

1. CLÍNICA.

Es fundamental la realización de una historia clínica cuidadosa, recogiendo datos referentes a:

1. Antecedentes personales:

A. Factores de riesgo cardiovascular: Hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes mellitus (DM), edad, sexo, obesidad, sedentarismo, edad de la menopausia.

B. Antecedentes familiares: (varones < 55 años y mujeres < 65 años con enfermedad coronaria) y personales de cardiopatía isquémica. Antecedentes personales de enfermedad aterosclerótica a otros niveles (claudicación intermitente, enfermedad carotídea).

C. Antecedentes de infección: A favor de neumonía o pericarditis.

D. Uso de determinados fármacos: Hidralazina, Isoniacida, Procainamida, que pueden provocar sintomatología en del contexto de un lupus medicamentoso (pseudolupus).

E. Antecedente de inmovilización: Que haría sospechar tromboembolismo de pulmón (TEP).

2. Características del dolor:

A. Comienzo: Brusco, progresivo.

B. Localización: Retroesternal, precordial, costal.

C. Irradiación: Cuello, mandíbula, brazos…

D. Duración: segundos, minutos, horas o días.

E. Causas desencadenantes: Ejercicio, frío, ingesta.

F. Circunstancias que alivian el dolor: Reposo, nitroglicerina sublingual (NG sl), antiácidos, analgésicos…

G. Síntomas asociados: Disnea, sudoración, náuseas, vómitos, parestesias, síncope.

2. EXPLORACIÓN FÍSICA:

Es obligado realizar una adecuada exploración física en los 5 minutos siguientes a la llegada del paciente:

1. Estado general.

2. Valorar signos vitales: Tensión arterial tomada en ambos brazos. Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.

3. Exploración de arterias carótidas y venas yugulares: Aumento de presión venosa yugular que podría indicar Insuficiencia Cardiaca (IC) Derecha o taponamiento cardiaco. Soplos.

4. Auscultación cardiaca (AC): en busca de soplos, roce pericárdico (para facilitar su audición se debe auscultar en decúbito y en sedestación) y tercer o cuarto ruido (audible en IC e IAM).

5. Palpación torácica: Encaminado a reproducir el dolor (la reproducción del dolor orienta a patología osteomuscular).

6. Inspección torácica: En busca de lesiones dérmicas de Herpes zoster o la presencia de contusiones.

7. Auscultación pulmonar: La presencia de crepitantes unilaterales orienta el diagnóstico hacia una neumonía, si son bilaterales hacia edema agudo de pulmón (EAP). La hipoventilación aparece en presencia de derrame pleural o neumotórax y la hipofonía cuando existe derrame pleural.

8. Exploración abdominal: No debe obviarse ya que va encaminada a descartar causas del dolor que sean de origen infradiafragmático (p.ej: Pancreatitis).

9. Exploración de EEII: Se deben palpar los pulsos periféricos, buscando asimetría que orientaría a disección de aorta (Disección Ao). Se debe descartar la presencia de signos de trombosis venosa profunda (TVP) que podría justificar un dolor torácico por tromboembolismo de pulmón (TEP).

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

En el SU existe la posibilidad de solicitar determinadas pruebas complementarias que permitirán orientar, incluso alcanzar un diagnóstico:

1. Sistemático de sangre: Puede descubrir la presencia de anemia intensa (que justificaría el dolor torácico) o leucocitosis con desviación izquierda (que impresionaría de proceso infeccioso).

2. Bioquímica: Solicitando fundamentalmente enzimas que se alteran en patología específica, tales como CPK con fracción MB, Troponina y Amilasa según la sospecha clínica.

3. ECG: Es una prueba complementaria fundamental en la evaluación del dolor torácico, siendo imprescindible su realización inmediata (< 10 min) tras la llegada del paciente al SU, repitiéndolo posteriormente (15-20 min) para detectar posibles cambios. Un ECG normal no excluye un proceso grave.

4. Rx Tórax: Buscando infiltrados (neumonía, EAP), derrame pleural, línea de neumotórax, etc.

5. GAB: Alterada en muchos procesos que cursan con dolor torácico. No específica.

6. Tomografía axial computerizada (TAC): Se solicita ante sospecha de TEP, patología aórtica aguda, aneurisma de aorta torácico o abdominal.

7. Ecocardiograma (ETT: Ecocardiograma transtorácico, ETE: Ecocardiograma transesofágico): Se solicita ante sospecha de proceso cardiaco, pericárdico o patología aórtica aguda.

8. Ecografía abdominal: Ante sospecha de proceso de origen intraabdominal (colecistitis, pancreatitis, abscesos…). Una vez realizada la historia clínica, conocidos los factores de riesgo cardiovascular, las características del dolor y los hallazgos electrocardiográficos podremos conocer la probabilidad de padecer enfermedad coronaria.

PERFILES DEL DOLOR.

Las características del dolor permiten distinguir diferentes perfiles clínicos, que nos orientan en las posibles causas de la clínica del paciente. Estos perfiles se indican a continuación y se resumen en la cuadro

 1. PERFIL ISQUÉMICO:

A. Angina de pecho: Frecuentemente opresivo, retroesternal o precordial con irradiación a brazo izquierdo, derecho o mandíbula, con una duración inferior a 20 minutos. Desencadenado con el ejercicio o estrés. Mejora con Nitroglicerina sublingual (NG sl), y no varia con los movimientos respiratorios ni la postura. Suele asociarse a cortejo vegetativo importante (sudoración fría, náuseas y vómitos). – Se dice que el dolor es típico para angina de esfuerzo, el más específico, cuando tiene las características (tipo, irradiación) y los factores desencadenantes (ejercicio, estrés) típicos de ésta. Se considera atípico cuando tiene las características pero no los factores desencadenantes o viceversa, los factores desencadenantes y no las características. El dolor torácico no coronario no tiene ni las características ni los factores desencadenantes típicos de la angina de esfuerzo. – Hay una serie de características que hacen poco probable que el dolor sea isquémico. Las más importantes son: dolor pleurítico, dolor localizado fundamentalmente en abdomen (meso e hipogastrio), cualquier dolor localizado “a punta de dedo”, dolor constante que permanece durante días, dolor de pocos segundos de duración, y dolor irradiado a extremidades inferiores o por encima de la mandíbula.

B. Infarto de miocardio: De similares características al previo, pero de mayor duración, que no cede con el reposo ni la NG sl.

2. PERFIL PLEURÍTICO:

Dolor punzante, de localización costal que puede irradiarse a cuello y que aumenta con la inspiración.

A. Neumotórax: El paciente suele ser joven, delgado, fumador. Dolor repentino, de localización en zona costal lateral, que se asocia a respiración superficial y disnea.

B. Neumonía: Asociado a fiebre, tos con expectoración purulenta.

C. TEP: Antecedentes de inmovilización o de TVP. Dolor punzante, repentino, intensificado con la tos y la respiración. Se asocia con respiración entrecortada, disnea, tos, hemoptisis, síncope o palpitaciones.

3. PERFIL OSTEOMUSCULAR:

Dolor insidioso, persistente, muy localizado. Duración variable (incluso de días o semanas). Exacerbado con la tos y movilización. Se asocia con traumatismo.

4. OTROS:

A. Perfil de patología aórtica aguda: Antecedentes de HTA. Dolor súbito, intenso. En el caso de disección aórtica, puede asociarse a síncope, déficits neurológicos o insuficiencia aórtica, según localización y progresión de la disección.

B. Perfil esofágico: Antecedentes de reflujo, disfagia o hernia de hiato. Duración variable. Se agrava con la ingesta y mejora con antiácidos.

C. Perfil psicógeno: Antecedentes de ansiedad. Duración variable (horas) con exacerbaciones. Se asocia a hiperventilación (parestesias) y palpitaciones.

D. Perfil pericárdicO: Antecedentes de infección respiratoria, IAM o uso de determinados fármacos. Dolor punzante, se agrava con la respiración y mejora inclinándose hacia delante o con la sedestación.

BIBLIOGRAFÍA:

Extraído del libro Manual de protocolos y actuación de Emergencia.